737max事故原因，737max空难

　　印度尼西亚(KNKT)发布了去年狮航波音737MAX坠机事件的最终报告。事故造成189人死亡。

　　虽然机动特性增强系统(MCAS)的设计缺陷是飞机失事的原因之一，但传感器故障、飞机维护不佳、飞行员训练不足以及未能注意到同一架飞机之前的问题都是导致事故的原因。

　　印尼航空事故调查人员Nurcahyo Utomo在新闻发布会上说，“据我们所知，造成这起事故的因素有9个。如果其中一个没有发生，事故可能也不会发生。”

　　关于飞机，印度尼西亚调查人员发现机动性增强系统(MCAS)存在问题，该系统旨在帮助防止737 MAX失速。报道称，波音公司对MCAS系统的性能有错误的假设，制造商在飞行员培训中也缺乏对新系统内容的重视。

　　波音公司改变了MCAS的原始设计，将允许其调整水平尾翼的角度从0.6度增加到2.5度，远高于原始安全测试文件中提到的角度。在提交给联邦航空管理局(FAA)的相关文件中没有及时更新这一变更，FAA无法重新评估这一变更的安全性。

　　在飞行员方面，报告称，在飞行过程中，副驾驶无法快速识别手册中的列表或执行他应该记住的任务，他最多需要四分钟才能在手册中找到相应的列表。报道还补充说，他在日常飞行训练中的表现也很差。

　　报告还提到，在进入致命下潜前，机长成功拉起机头20次后，将控制权交给了副驾驶，但没有向副驾驶充分说明情况。副驾驶在压力下无法保持对飞机的控制。

　　在飞机维修方面，多种迹象表明狮航的传感器是佛罗里达一家公司提供的二手产品，存在故障。，狮航的飞机维修人员在安装AOA时没有对其进行适当的测试。报告还发现，飞机的维护日志中有31页缺失。

　　，报告指出，涉案飞机在事发前一天发生了一起同型号飞机传感器故障导致的不安全飞行事件。当时飞机本应立即停飞，但狮航没有这样做。

　　据《西雅图时报》报道，上述报告对有关方面提出了一系列建议，包括狮航应完善飞行员培训和维护程序。对于波音公司，报告提出

　　 1.重新设计MAC的防错机制。

　　 2.在飞行员手册和培训中提供足够的关于MCAS系统的信息。

　　 3.未来，任何能够从飞行员手中接管主要飞行控制活动的系统，都必须经过更加严格的审查。

　　 4.设计时应考虑驾驶舱警报和指令对飞行员认知和反应的影响。

　　 5.在重新设计中增加更大的冗余，使所有类型的飞行员都能安全操作。

　　波音公司回应称，正在采取行动提高737MAX的安全性，以防止这一事故发生。“我们正在处理印尼国家运输安全委员会提出的安全建议，积极采取措施提高737max的安全性，防止类似的飞控情况发生。对于波音的每个人来说，安全永远是最重要的，维护每一位飞行乘客、客户和机组人员的安全永远是我们的首要任务。我们重视与狮航的长期合作关系，并期待未来继续合作。”

　　 2018年10月，印尼狮航一架波音737 MAX飞机从雅加达飞往邦加槟城。它在起飞后不久失去联系，后来被发现坠毁在印度尼西亚海岸，造成189人死亡。仅仅半年后，2019年3月10日，埃塞俄比亚航空公司一架波音737Max客机也坠毁，机上157人遇难。随后，各国监管机构陆续停飞737MAX飞机，这架飞机至今未复飞。