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37岁患者不佳致耐药，更换方案有效缓解

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：37岁患者，抗病毒治疗后CD4计数无明显上升，血浆病毒载量1400拷贝/ml，提示治疗失败，行耐药检测后发现核苷类逆转录酶抑制剂/非核苷类逆转录酶抑制剂均耐药。患者依从性不佳，根据基因型耐药检测结果更换抗病毒方案后，成功实现病毒学抑制，血浆病毒载量低于检测下限，CD4计数开始增长。【基本信息】男、37岁【疾病类型】艾滋病【就诊医院】西安市第八医院【就诊时间】2018年8月【治疗方案】口服用药（富马酸替诺福韦二吡呋酯片+拉米夫定片+依非韦伦胶囊，后更换为齐多夫定胶囊+拉米夫定片+洛匹那韦利托那韦片）【治疗周期】3个月门诊随访复查【治疗效果】实现病毒学抑制，免疫指标开始恢复一、初次面诊患者男，37岁，确诊为HIV抗体阳性，初次就诊时满面愁容，神倦体乏，甚至不愿言语，很多话语都以点头、摇头替代。问的最多的话语是还能活多久。患者淋巴细胞免疫亚群分析显示CD4计数147个/μl，HIV抗体阳性报告艾滋病治愈，可以判断患者为临床艾滋病期，已处于高度免疫抑制状态，不及时治疗则容易并发感染，包含机会性感染。根据目前的情况，建议患者使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、拉米夫定片、依非韦伦胶囊口服，进行抗病毒治疗。

二、治疗经过确定抗病毒治疗方案后，与患者进行了一对一的依从性教育，抗病毒药物不能杀死病毒，只能抑制病毒复制，保护没有被感染的细胞不受感染，药物需要维持在有效浓度下，才能有效抑制病毒复制，而代谢则会降低药物浓度，这就需要按时、按量服用药物，以保持药物浓度处于合理范围，忘记吃药会严重影响药物浓度，就可能无法有效抑制病毒，导致治疗失败或耐药。并建议患者订一个闹钟，叮嘱其每天按时按量服用药物，由于依非韦伦胶囊不良反应比较明显，可能会引起头晕、头痛以及皮疹等副作用，且与食物一起服用时，这些副作用可能会加重，所以尽量空腹服药或睡前半小时服用，可以减少头晕等副作用带来的影响，晚餐尽量不要吃过于油腻和难消化的食物。如果服药期间发生皮疹或者其它不舒服的情况要及时来医院复诊，不要有太多心理负担，尽量试着调节心理。后续随访，患者情绪略有好转，但持续抱怨药物副作用，主要是头晕、健忘，有时候控制不住发脾气。检查结果显示患者CD4计数无明显增加，同时血浆病毒载量1400拷贝/ml，提示治疗失败。与患者沟通后，进行了基因型耐药检测，出现K65R/Y15F，K103N/V06M突变，使用HIVDB数据库分析耐药结果如下：经仔细询问患者用药情况，分析此次治疗失败主要与患者服药依从性不佳有关，再次与患者详细沟通，告知了目前的情况以及依从性的重要性后，经商议，将抗病毒方案变更为齐多夫定胶囊、拉米夫定片、洛匹那韦利托那韦片。

新方案中，齐多夫定胶囊和洛匹那韦利托那韦片具有完全的抗病毒活性，而拉米夫定片则因为K65R突变而中度耐药，但K65R导致拉米夫定片中等耐药的同时，也让病毒复制速度降低且对洛匹那韦利托那韦片更为敏感，因此将拉米夫定片保留。好在患者心理状态有所好转，经过这次失败后，对依从性也比较重视，承诺能够保持依从性。由于洛匹那韦利托那韦片和齐多夫定胶囊都有升高血脂的不良反应，同时也容易引起肠胃不适，嘱患者地中海饮食，并保持每周150-300分钟的中高强度有氧运动，跑步、篮球、羽毛球等都合适。如果腹泻严重，可以食用少量咸的燕麦粥，或可缓解腹泻。三、治疗效果经过更换药物及患者用药依从性后，检查结果显示，CD4从最初的147个/μl增加到目前的316个/μl，病毒载量降至目前的无法检出，虽然历经了波折和治疗失败，但经过方案调整和沟通，终于实现了完全的病毒学抑制和免疫学响应，但嘱患者3个月按时就医复查。四、注意事项患者能取得病毒学抑制和免疫学响应属实不易，由衷地为患者感到高兴。但是仍需要叮嘱患者继续保持用药依从性，同时注意锻炼，体重增加是好事儿，说明对治疗反应良好，但如果体重持续增加，就可能会导致代谢综合征。

现阶段各指标都不错，血脂也没有升高，好好生活好好工作艾滋病治愈，一定要坚持！如果出现不适症状，一定要及时就医检查。五、个人感悟艾滋病对于大众来说，依然是一个谈之色变的疾病，而我们却因为这个疾病与众多不幸的患者关联，在治疗过程中，我真切地感受到本篇患者的喜怒哀乐。对治疗艾滋病来说，国内普遍使用的一线方案尽管疗效不错，但较低的耐药屏障以及相对明显的副作用，对于患者而言并不那么友好，容易降低患者的用药依从性；而二线方案，虽然基因屏障更高，但药片负荷以及对生活的影响也很明显。期待更多更强效、更方便、不良反应更小的药物进入国内，进入医保。也希望关于艾滋病感染的科普可以更下沉，了解是消除歧视的最佳手段，目前艾滋病感染已经可防、可治，预期寿命与普通人接近，感染是不幸的，但未来依然值得努力。