2008欧洲梅毒管理指南解读

2009年《国际性病与艾滋病杂志》（International Journal of STD& AIDS）发表了国际性病控制联盟（International Union AgainstSexually Transmitted Infections，IUSTI）颁布的《2008欧洲梅毒管理指南》（2008 European Guidelines on the Management ofSyphilis，下简称“指南”）。该“指南”明确了梅毒实验室检测的各类方法，在不同情况下的检测策略，以及针对梅毒、先天梅毒、神经梅毒等的诊断、治疗和后续跟踪问题等。现将“指南”有关梅毒实验室检测部分重点介绍如下：

一、目标检测人群

何种人群应该检测？关于本问题，“指南”指出如下情况应做梅毒检测：

1、孕妇；

2、献血人群；

3、高风险人群，包括：

存在高危行为的人群（例如，新近确诊性传播疾病患者，男男性行

为者，性工作者等）；HIV感染者、HBV或者HCV感染者；怀疑神经梅毒的患者（例如，不能解释的突然视力衰退、听力障碍或者脑膜炎等）。除 “指南”列出的目标检测人群外，2000年中国国家卫生部发布的《临床输血技术规范》中要求对拟输血的患者也应进行梅毒筛查，以避免进一步血液传播感染。

二、实验室诊断

梅毒螺旋体常用的实验室检测包括病原学检测和血清学检测。

1、病原学检测

梅毒病原学检测主要用于一期梅毒的诊断，取淋巴结穿刺液或皮损检测梅毒螺旋体。

1.1 暗视野显微镜检查

暗视野显微镜检测梅毒螺旋体最高，抗体出现前数日至数周，即可在显微镜下观察到典型的梅毒螺旋体及其特殊的运动方式。该方法适用于早期梅毒的诊断，诊断一期梅毒的敏感性可达到80%，阴性结果并不能完全排除梅毒的感染[1]。

1.2 PCR方法

PCR方法是口腔或皮损部梅毒螺旋体感染检测的首选方法；也可作为晚期梅毒诊断的辅助手段，如三期梅毒和先天梅毒，但检测灵敏度有限。文献报告显示，PCR方法检测溃疡拭子对一期梅毒有重要意义，其阳性率可达70%，而以血液为样本的阳性检出率则很低，一期梅毒基本无法检出，二期梅毒约50%，神经梅毒约33%，而对潜伏期梅毒完全无法检出[2]。

2、血清学检测

梅毒血清学检测包括非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验。

2.1 非梅毒螺旋体抗原血清学试验

梅毒螺旋体感染后机体可产生特异性梅毒螺旋体抗体和非梅毒螺旋体抗体。非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测非梅毒螺旋体抗体，即抗类脂抗原抗体（反应素）。反应素与疾病的活动性相关，一般经过正规治疗后，抗体水平会逐渐降低，直至消失。非梅毒螺旋体抗原血清学试验包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、性病研究实验室试验（VDRL）、不加热血清反应素试验（USR）及甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）。非梅毒螺旋体抗原血清学试验主要用于一期梅毒的诊断，对二期梅毒也有诊断价值，也可以用作梅毒治疗监测指标。值得注意的是，这类检测方法的特异性有限，容易发生假阴性导致漏检，有些假阳性的结果也需要确认和辨别。

2.2 梅毒螺旋体抗原血清学试验

梅毒螺旋体抗原血清学试验检测梅毒特异性抗体，即梅毒螺旋体外膜脂蛋白等抗体。常用的方法包括：

梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA，有时也写作MHA-TP）；

梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）；

荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）；

梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（EIA）。

这类检测方法多要采用重组的苍白螺旋体Nichol株抗原来检测总抗

梅毒螺旋体抗体（IgG和IgM）。

2.3 特异性抗梅毒螺旋体IgM抗体检测

包括19S-IgM-FTA-ABS，蛋白印迹法WB-IgM，特异性IgM EIA等，适用于早期感染的诊断。

2.4 特异性抗梅毒螺旋体IgG抗体检测

主要指蛋白印迹法（WB）检测特异性IgG抗体（WB-IgG），是确认试验，可用于鉴别假阳性结果。

3、实验室检测策略

3.1 初筛试验

“指南”推荐采用梅毒螺旋体抗原血清学试验EIA或者TPPA（最好是TPHA）进行初筛试验；如果是高度怀疑的早期梅毒患者，需要检测梅毒螺旋体特异性IgM抗体，并且最好在1-2周后重复检测一次；RPR和VDRL通常不推荐作为初筛试验，只对于有早期梅毒症状的高风险人群， 可将RPR试验作为快速筛查的方法。在这种情况下，应该同时检测未稀释和稀释的样本，避免前带现象造成假阴性而漏检。

3.2 确认试验

“指南”建议，初筛试验结果如果是阳性，用另一种不同于初筛试验的方法进一步行确认试验；如果确认试验结果与初筛结果不一致，可以使用WB检测特异性IgG抗体，以排除假阳性的情况；在实验条件成熟的实验室，FTA-ABS方法也可以用作确认试验。

3.3 梅毒活动性的检测和治疗监测

“指南”建议，梅毒确认试验结果如果是阳性，临床应进一步进行定量的RPR/VDRL检测，明确疾病活动性，并对治疗效果进行监测。治疗后梅毒患者RPR/VDRL滴度很少低于32；而这时如果RPR/VDRL滴度小于32或者阴性也不代表疾病不处于活动期，尤其在早期梅毒。对于梅毒疑似患者，确认试验结果是阳性，而RPR/VDRL检测是阴性，推荐加做特异性IgM抗体检测。在这种情况下，特异性IgM抗体阳性结果表示疾病处于活动期，而特异性IgM抗体阴性结果不能排除活动期感染，尤其在感染晚期。RPR/VDRL也被推荐为梅毒治疗的血清学应答监测指标，滴度降低提示治疗成功。同时，特异性IgM抗体对治疗监测也有重大作用，尤其对于RPR/VDRL阴性的早期梅毒患者的疗效监测。

4、试验中的假阳性和假阴性情况分析

“指南”中列出实验室常见的假阴性情况如下：感染后的2-4周为窗期，即罹患感染和产生有效抗体的间期，检测结果容易为假阴性；RPR/VDRL假阴性结果可能发生在二期梅毒、早期隐性梅毒和早期神经梅毒等；RPR/VDRL假阴性结果也可能发生在晚期梅毒，有可能是由逐渐降低的心磷脂抗体浓度而引起的，灵敏度甚至可能降低到60-75%；有文献报道，在二期梅毒中也会出现暂时的血清学检测阴性（后续检测阳性）。“指南”提示血清学假阳性情况可能见于：假阳性结果经常发生在一些自身免疫性疾病的患者，以及HIV感染者、孕妇和静脉注射吸毒人群；传统的生物学假阳性（BFP，非来源于梅毒的心磷脂抗体的应答）常见于孕妇（RPR试验假阳性尤其多见）、发热感染的患者、心肌梗死等疾病。慢性的BFP还可发生于自身免疫性疾病、麻风病患者、慢性病毒性感染、老年人等[3]。如果患者无梅毒螺旋体感染病史或缺乏特异性IgM抗体阳性结果，仅梅毒螺旋体抗原血清学试验为持久或瞬时的阳性，应该考虑为假阳性反应。特异性IgG抗体免疫印迹法检测，可以区别真假阳性反应。除了“指南”提出的上述情况外，还有文献指出，在一些肿瘤、肾脏透析的患者中也会产生假阳性的结果，尤其老年人和肿瘤患者的假阳性比例相对较高[4]。

5、先天梅毒的诊断

先天梅毒的确诊：对胎盘、活检材料，皮损分泌物或者体液（如鼻涕）等取材进行暗视野显微镜检查或PCR检测到梅毒螺旋体，即可确诊先天梅毒。如下情况可以帮助判断先天梅毒的感染：

5.1 死胎，其梅毒检测为阳性；

5.2 婴幼儿，其梅毒螺旋体抗原血清学检测结果为阳性，并合并有如下情形之一者：

5.2.1 持续的鼻炎、扁平疣、腹水、肝脾肿大、溶血性贫血、皮损或粘膜损害、肝炎、肾小球肾炎、软骨炎、骨膜炎；

5.2.2 长骨的影像学异常，提示先天梅毒；

5.2.3 脑脊液的RPR/VDRL检测为阳性结果；

5.2.4 新生儿血清出现相对于母亲血清TPPA（TPHA）滴度升高四倍或四倍以上（出生时）；

5.2.5 新生儿血清非梅毒血清学试验的滴度相对于母亲升高四倍或四倍以上（出生时）；

5.2.6 新生儿出生3个月内，特异性抗体或非特异性抗体滴度升高四

倍或四倍以上；

5.2.7 婴幼儿的血清中，梅毒螺旋体特异性IgM抗体 EIA，19S-IgMFTA-

ABS和/或梅毒螺旋体蛋白印迹法（WB）IgM抗体阳性；

5.2.8 母亲在孕期确诊为梅毒，但在孕前或孕期，没有经过充分的治疗。

5.3 大于12个月的婴幼儿，梅毒螺旋体抗原血清学检测结果为阳性。

6、神经梅毒的诊断

6.1 梅毒血清学试验阳性，合并如下临床症状者，提示需做腰椎间盘穿刺收集脑脊液（CSF）检测：

6.1.1 临床有神经系统症状者，可能由神经梅毒引起；

6.1.2 临床有眼部症状者，可能由眼部梅毒引起*；

6.1.3 临床有耳部症状者，可能由耳部梅毒引起*；

6.1.4 同时伴有HIV感染者，尤其是CD4细胞计数＜350/μL和/或血清RPR滴度＞1:32**。（* 不是强制性的检测，在缺少神经梅毒临床症状的情况下，也可提供神经梅毒的治疗；** 不是强制性的检测，但也可能提示晚期梅毒、未知时间或治疗失败的梅毒。）

6.2 CSF神经梅毒诊断标准

TPHA/TPPA/MHA-TP和/或FTA-ABS检测阳性，并伴有单核细胞数量增多（＞5-10/mm3）或RPR/VDRL检测阳性。神经梅毒通常需联合临床表现和实验室结果共同诊断，单独的试验或孤立的临床体征都无法确诊神经梅毒。其他需注意的因素：

6.2.1 神经梅毒中，CSF中的单核细胞数量可能正常梅毒，尤其在薄壁组织神经梅毒中（例如脊髓痨、麻痹性痴呆）；

6.2.2 神经梅毒中梅毒，CSF的VDRL试验结果可能是阴性；

6.2.3 TPHA/TPPA /MHA-P或FTA-ABS试验检测CSF结果阳性，并不能确诊神经梅毒，但阴性结果可排除神经梅毒；

6.2.4 以上诊断标准不适用于HIV血清学检测阳性的患者；

6.2.5 Luger和Schmidt在2000年界定了TPHA指数（TPHA index Vienna2000），一些专家将其用作神经梅毒的实验室诊断标准，并证明其比CSF-VDRL试验敏感性更优；

6.2.6 TPHA指数（CSF TPHA/白蛋白系数[CSF白蛋白*103/血清白蛋白]）考虑了血脑屏障损伤的因素，比CSF-VDRL更敏感，同时具有高特异性；

6.2.7 TPHA指数大于70和CSF TPHA 滴度大于320是支持神经梅毒诊断的最可靠的证据；

6.2.8 CSF TPHA 滴度小于320或血清TPHA滴度小于640则神经梅毒可能性极小。

除“指南”介绍的神经梅毒诊断标准以外，研究表明，在脑脊液中检测出特异性IgM抗体是神经梅毒诊断的有力证据，IgM抗体是沉降系数为19s的五聚体，分子量较大，一般情况下不能通过血脑屏障。若是在脑脊液中检测到IgM抗体，表明已经发生了颅内梅毒螺旋体感染。因此，在无特异性临床表现的情况下，梅毒特异性IgM抗体检测对神经梅毒的诊断有着重要的意义[4]。

三、 小 结

根据“指南”推荐，现将梅毒检测策略总结如下：

第一步 初筛：ELISA 或 TPPA/TPHA

（不推荐RPR/VDRL作为首轮初筛）

阳性或临界

第二步 确认：TPPA，ELISA 或 WB（FTA-ABS***）

阳性或临界

第三步 进一步诊断（ 活动性分级，疗效监测）：

VDRL或 RPR试验（抗心磷脂抗体）

*** Rober Koch研究所（RKI）和微生物感染疾病诊断的质量标准（MiQ）推荐。

目前梅毒螺旋体抗体血清学检测的方法多样，各有所长，建议检验科和临床实验室结合实验室的实际情况，根据各方法学的特点，按照推荐的检测策略来对临床样本进行筛查和确认，对感染患者的疾病活动性和治疗疗效进行监测。

参考文献

[1] Larsen S, et al. Laboratory diagnosis and interpretation of

tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995,8:1-21.

[2] Molecular Characterization of Syphilis in Patients in

Canada: Detection of Treponema Pallidum DNA in Whole-Blood

Samples versus Ulcerative Swabs J. CLIN. MICROBIOL. 2009,47(6)：

1668

[3] Tosanna W. Peeling, Htun Ye. Diagnostic tools for preventing

and managing maternal and congenital syphilis: an overview.

Bulletin of the WHO, 2004, 82(6):438.

[4] 章平.郑和平. IgM在梅毒感染的临床检测意义. 中国卫生产业,

2013：186-187