血液透析患者梅毒抗体阳性如何诊断及分区？

「梅毒抗体阳性的透析患者如何分区啊？我们业内怎么没有专家给个明确的说法啊？」

这是个常常被肾科医生问到的问题。非常好的问题，也是非常难以回答的问题！

下面，结合自己的临床实践以及近期阅读的文献，在此与大家一起学习一下这个古老而崭新的话题梅毒（Syphilis）。

复习一下背景资料以及常用的检测手段

梅毒是一种由引起的传染性疾病，通常通过性传播，但也可以通过胎盘由患病母亲传染给婴儿，极少见的情况下亦可由接吻、哺乳、对梅毒病人检查、手术意外、输血等方式传播。

尽管梅毒螺旋体可在动物体内接种，但它不能在实验室进行培养，与其他许多病原体相比，我们对它了解非常少。

目前密切研究的是其外鞘蛋白，因为它们似乎可以快速变异，这可能有助于解释这种微生物可以持续存在于人体内的原因。这种微生物不能在干燥环境中存活，唯一的天然宿主是人类，与感染者病变部位接触是疾病传播的必要条件。

未治疗的梅毒，具有间歇性、复发性和缓慢进展性，这些特点提示在病原体与宿主免疫系统之间存在微妙的平衡。在未治疗的后 6～7 年，妇女可通过胎盘传播感染，仅发生在妊娠晚期，原因是妊娠晚期胎盘屏障破坏所致。这提示，尽管梅毒的传染性随着病期的延长而减小，但依然具有潜在传染性。

常用的检测手段主要有血清学检测以及梅毒螺旋体暗视野检查

梅毒螺旋体暗视野检查，可以在一期梅毒的病变部位观察到运动的螺旋体，因为需要特殊的显微镜，现已不常用。血清学检测，检测各种特异性或非特异性抗体，是目前主要的检测方法。

血清学检测通常有四种方法

1. 梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponemal pallidum particle agglutination test，TPPA）

2. 梅毒苯胺红不加热血清反应素试验（Toluidine red unheated serum test，TRUST）

3. 梅毒螺旋体血凝试验（Treponemal pallidum haemagglutination assay test，TPHA）

4. 快速血浆反应素试验（Rapid Plasma reagin test，RPR）。

其中，TPPA 为梅毒螺旋体特异性抗体检测。TRUST、TPHA、RPR 三种检测方法之间并无本质区别，均为梅毒非特异性抗体检测。

其中 TPHA 因主观性强，临床已很少应用。TRUST、RPR 只能在感染较长时间之后才能被检出，结果滞后，并且假阳性率高，灵敏度和特异性均较低，因而不适合于梅毒诊断，但可用该方法对梅毒病情进行观察，以判断治疗效果。某些晚期梅毒患者的非特异性检查结果可能为阴性；，血清 RPR 或 TRUST 结果阴性不能排除晚期梅毒。

非特异性检查（TRUST 或 RPR）的缺点是可出现假阳性检查结果。出现假阳性检查结果的原因包括其他感染性疾病或自身免疫性疾病；并且自身免疫性疾病的阳性结果可持续存在。老年人也是非特异性抗体检查持续假阳性的一个常见原因。

因而当 TRUST 或 RPR 阳性时需做梅毒螺旋体确证试验，即 TPPA。TPPA 检测的是梅毒螺旋体的特异性抗体，不报告滴度，只报告阳性或阴性，这种抗体一旦出现，常伴随终生。，阳性结果提示目前或既往感染梅毒螺旋体，其敏感性、特异性均较高梅毒患者，很少见假阳性结果。

难点在于，既往的梅毒学家曾誉 TPPA 为「证实试验」，但最近的研究发现，这种试验并非完美无缺，仍然可出现生物学假阳性。据文献报道，妊娠、晚期肿瘤、老年人均可出现持续梅毒血清反应假阳性。并且这种低水平的阳性结果可持续数月、数年、甚至终生。

诊断及处置

正确处置的前提条件是做出诊断。对于具有溃疡性病变、皮疹、淋巴结肿大等体征，结合病史、体格检查以及实验室检查，做出诊断也许并不困难。临床实践中常常碰到的难题是，血清学检查阳性但没有梅毒临床证据的患者如何诊断以及分区？

这里需要强调，由于梅毒螺旋体抗体检测存在生物学假阳性，并且梅毒具有很强的隐蔽性和模拟性，在合并其他疾病时，诊断与排除梅毒都存在困难。我们临床医生应注意到，TPPA 阳性结果仅仅只是提示所测标本中有 T.pallidum 抗体存在，不能作为感染梅毒螺旋体（患梅毒）的绝对依据，血清学检测结果应结合临床资料综合分析。

这里尤其要强调病史采集，包括询问患者本人及配偶的家族史、性接触史、输血史及静脉吸毒史等，详细的询问病史以及体格检查有助于诊断。，病史采集依然是一个难度极大的工作，其可信度仍然存疑。故而，对于血清学检查阳性但没有梅毒临床证据的患者如何诊断，是一个难题。

下面结合文献以及自己有限的临床实践，介绍经验如下

在患者病史不明、无梅毒症状及体征情况下，非特异检查（RPR、TRUST）及特异性检查（TPPA）有以下几种可能出现的组合

1. RPR 或 TRUST 阴性，建议进一步查 TPPA；

2. RPR、TRUST 阴性或未查梅毒患者，进一步查 TPPA 阴性，如无可疑病史，则患者普通区透析，定期复查。

3. RPR 或 TRUST 阳性，进一步查 TPPA 阴性，则仔细询问病史，如无可疑病史，患者存在感染性疾病或自身免疫性疾病或老年人，则考虑 RPR 或 TRUST 为假阳性，患者普通区透析。

4. RPR、TRUST 阳性或阴性或未查，进一步查 TPPA 为阳性，则再进一步查 RPR、TRUST 滴度并仔细询问病史；继而，可能出现以下三种情况

（1）TRUST 滴度＞18，则建议患者专科治疗，梅毒专区透析；

（2）TRUST 滴度 ≤ 14（包括阴性），病史不清或病史可疑，梅毒专区透析，但不建议诊断梅毒，建议患者专科就诊，梅毒抗体阳性结果应告知患方，以免日后造成医疗纠纷；

（3）TRUST 滴度 ≤ 14（包括阴性），应仔细询问病史，对于妊娠、晚期肿瘤、老年人，询问患者本人及配偶的家族史、性接触史、输血史及静脉吸毒史等均确信无异常，谨慎的考虑 TPPA 存在假阳性的可能性，但排除梅毒依然是一个难题，对于此类患者如何分区在此不做建议。

现已有应用聚合酶链式反应（PCR）这种敏感而特异的检测病原体的 DNA 技术辅助诊断梅毒，但它的局限性在于仅限于梅毒孕妇的羊水、新生儿血清和脑脊液标本，对其他临床标本不适用。未来是否可以像检测乙肝病毒 DNA 那样检测患者血液梅毒 DNA 以明确诊断并评价是否具有传染性，值得期待。

作者简介

姜鸿新疆自治区人民医院肾内科副主任 主任医师

easygoing 鲁维维新疆军区总医院肾内科副主任医师 丁香园肾脏病与血液净化版荣誉版主