血液透析患者梅毒抗体阳性如何诊断及分区？

「梅毒抗体阳性的透析患者如何分区啊？我们业内怎么没有专家给个明确的说法啊？」

这是个常常被肾科医生问到的问题。非常好的问题，同时也是非常难以回答的问题！

下面，结合自己的临床实践以及近期阅读的文献，在此与大家一起学习一下这个古老而崭新的话题：梅毒（Syphilis）。

首先复习一下背景资料以及常用的检测手段

梅毒是一种由引起的传染性疾病，通常通过性传播，但也可以通过胎盘由患病母亲传染给婴儿，极少见的情况下亦可由接吻、哺乳、对梅毒病人检查、手术意外、输血等方式传播。

尽管梅毒螺旋体可在动物体内接种，但它不能在实验室进行培养，因此与其他许多病原体相比，我们对它了解非常少。

目前密切研究的是其外鞘蛋白，因为它们似乎可以快速变异，这可能有助于解释这种微生物可以持续存在于人体内的原因。这种微生物不能在干燥环境中存活，唯一的天然宿主是人类，与感染者病变部位接触是疾病传播的必要条件。

未治疗的梅毒，具有间歇性、复发性和缓慢进展性，这些特点提示在病原体与宿主免疫系统之间存在微妙的平衡。在未治疗的后 6～7 年，妇女可通过胎盘传播感染，但是仅发生在妊娠晚期，原因是妊娠晚期胎盘屏障破坏所致。这提示，尽管梅毒的传染性随着病期的延长而减小，但依然具有潜在传染性。

常用的检测手段主要有血清学检测以及梅毒螺旋体暗视野检查

梅毒螺旋体暗视野检查，可以在一期梅毒的病变部位观察到运动的螺旋体，因为需要特殊的显微镜，现已不常用。血清学检测，检测各种特异性或非特异性抗体，是目前主要的检测方法。

血清学检测通常有四种方法：

1. 梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponemal pallidum particle agglutination test，TPPA）

2. 梅毒苯胺红不加热血清反应素试验（Toluidine red unheated serum test，TRUST）

3. 梅毒螺旋体血凝试验（Treponemal pallidum haemagglutination assay test，TPHA）

4. 快速血浆反应素试验（Rapid Plasma reagin test，RPR）。

其中，TPPA 为梅毒螺旋体特异性抗体检测。TRUST、TPHA、RPR 三种检测方法之间并无本质区别，均为梅毒非特异性抗体检测。

其中 TPHA 因主观性强，临床已很少应用。TRUST、RPR 只能在感染较长时间之后才能被检出，结果滞后，并且假阳性率高，灵敏度和特异性均较低，因而不适合于梅毒诊断，但可用该方法对梅毒病情进行观察，以判断治疗效果。某些晚期梅毒患者的非特异性检查结果可能为阴性；因此，血清 RPR 或 TRUST 结果阴性不能排除晚期梅毒。

非特异性检查（TRUST 或 RPR）的缺点是可出现假阳性检查结果。出现假阳性检查结果的原因包括其他感染性疾病或自身免疫性疾病；并且自身免疫性疾病的阳性结果可持续存在。老年人也是非特异性抗体检查持续假阳性的一个常见原因。

因而当 TRUST 或 RPR 阳性时需做梅毒螺旋体确证试验，即 TPPA。TPPA 检测的是梅毒螺旋体的特异性抗体，不报告滴度，只报告阳性或阴性，这种抗体一旦出现，常伴随终生。因此，阳性结果提示目前或既往感染梅毒螺旋体，其敏感性、特异性均较高梅毒患者，很少见假阳性结果。

难点在于，既往的梅毒学家曾誉 TPPA 为「证实试验」，但最近的研究发现，这种试验并非完美无缺，仍然可出现生物学假阳性。据文献报道，妊娠、晚期肿瘤、老年人均可出现持续梅毒血清反应假阳性。并且这种低水平的阳性结果可持续数月、数年、甚至终生。

诊断及处置

正确处置的前提条件是做出诊断。对于具有溃疡性病变、皮疹、淋巴结肿大等体征，结合病史、体格检查以及实验室检查，做出诊断也许并不困难。临床实践中常常碰到的难题是，血清学检查阳性但没有梅毒临床证据的患者如何诊断以及分区？

这里需要强调，由于梅毒螺旋体抗体检测存在生物学假阳性，并且梅毒具有很强的隐蔽性和模拟性，在合并其他疾病时，诊断与排除梅毒都存在困难。我们临床医生应注意到，TPPA 阳性结果仅仅只是提示所测标本中有 T.pallidum 抗体存在，不能作为感染梅毒螺旋体（患梅毒）的绝对依据，血清学检测结果应结合临床资料综合分析。

这里尤其要强调病史采集，包括询问患者本人及配偶的家族史、性接触史、输血史及静脉吸毒史等，详细的询问病史以及体格检查有助于诊断。然而，病史采集依然是一个难度极大的工作，其可信度仍然存疑。故而，对于血清学检查阳性但没有梅毒临床证据的患者如何诊断，是一个难题。

下面结合文献以及自己有限的临床实践，介绍经验如下：

在患者病史不明、无梅毒症状及体征情况下，非特异检查（RPR、TRUST）及特异性检查（TPPA）有以下几种可能出现的组合：

1. RPR 或 TRUST 阴性，建议进一步查 TPPA；

2. RPR、TRUST 阴性或未查梅毒患者，进一步查 TPPA 阴性，如无可疑病史，则患者普通区透析，定期复查。

3. RPR 或 TRUST 阳性，进一步查 TPPA 阴性，则仔细询问病史，如无可疑病史，患者存在感染性疾病或自身免疫性疾病或老年人，则考虑 RPR 或 TRUST 为假阳性，患者普通区透析。

4. RPR、TRUST 阳性或阴性或未查，进一步查 TPPA 为阳性，则再进一步查 RPR、TRUST 滴度并仔细询问病史；继而，可能出现以下三种情况：

（1）TRUST 滴度＞1：8，则建议患者专科治疗，梅毒专区透析；

（2）TRUST 滴度 ≤ 1：4（包括阴性），病史不清或病史可疑，梅毒专区透析，但不建议诊断梅毒，建议患者专科就诊，梅毒抗体阳性结果应告知患方，以免日后造成医疗纠纷；

（3）TRUST 滴度 ≤ 1：4（包括阴性），应仔细询问病史，对于妊娠、晚期肿瘤、老年人，询问患者本人及配偶的家族史、性接触史、输血史及静脉吸毒史等均确信无异常，谨慎的考虑 TPPA 存在假阳性的可能性，但排除梅毒依然是一个难题，对于此类患者如何分区在此不做建议。

现已有应用聚合酶链式反应（PCR）这种敏感而特异的检测病原体的 DNA 技术辅助诊断梅毒，但它的局限性在于仅限于梅毒孕妇的羊水、新生儿血清和脑脊液标本，对其他临床标本不适用。未来是否可以像检测乙肝病毒 DNA 那样检测患者血液梅毒 DNA 以明确诊断并评价是否具有传染性，值得期待。

作者简介

姜鸿：新疆自治区人民医院肾内科副主任 主任医师

easygoing 鲁维维：新疆军区总医院肾内科副主任医师 丁香园肾脏病与血液净化版荣誉版主