精彩病例：一例神经梅毒的「五维诊断」与治疗
病例摘要
患者许某，女，47 岁职员。因「记忆力下降5 周，抽搐伴精神异常1 天」入院。患者5 周前出现记忆力下降，主要表现为忘记他人说过的话，无法记起钥匙放在何处等。入院1 天前出现精神异常，表现为言语减少、反应淡漠、烦躁多动，后突发全身抽搐，双眼上翻，口唇紫绀，有意识障碍，持续2 分钟。
病程中无前驱感染史，无头痛、发热。否认蚊虫叮咬、牛羊接触史，否认近期旅游史，否认特殊药物及毒物接触史。月经规律。
体格查体
体温36.7℃，血压110/80 mmHg。情绪烦躁，对答欠配合。左侧瞳孔直径2.0 mm，边缘形态不规则，直接及间接对光反应消失；右侧瞳孔正常，直径约2.5 mm，对光反射存在。颈软无抵抗，双侧腱反射对称存在，四肢肌力5 级。左侧Babinski 征阳性，克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
血清学检查：TPPA（+）、血清RPR 滴度1:128。
脑脊液检查：压力255 mmH2O，CSF-WBC 60×10^6/L，CSF-RBC 20×10^6/L，脑脊液糖定量 4.86 mmol/L，脑脊液蛋白 1.02 g/L。CSF-VDRL（+），CSF-RPR 滴度1:4。
脑电图：重度异常脑电图；可见右侧半球呈偏侧周期性发放，有呈两半球泛化趋势梅毒患者，伴中幅弥漫性异常背景。
认知功能评分：MMSE 21 分，MoCA 20 分。
头颅MRI 平扫+增强：双侧内侧颞叶（杏仁核、海马体部为主）、左侧丘脑及尾状核头部可见TIWI 等信号、T2WI 高信号（图1）；内侧颞叶病变处FLAIR 高信号（图2）；DWI 等/高信号、ADC 高信号（图3）；增强扫描病灶未见强化。
图1
图2
图 3
最终诊断
（脑实质型）
治疗方案
确诊神经梅毒后启动驱梅治疗。为防止吉-海反应，予口服醋酸泼尼松片10 mg tid 3 天，随后予青霉素钠400 万单位+ 100 ml 生理盐水q 4 h 静脉滴注治疗14 天后出院。患者出院时精神正常，对答流利，认知功能评分MMSE 28 分MoCA 26 分。
嘱患者门诊予苄星青霉素240 万单位肌肉注射，每周一次，分两侧注射，连续3 周。第一年每3 个月复查血清RPR，每6 个月复查腰穿。
学习要点
神经梅毒系梅毒侵犯脑膜、颅内血管、脑实质及脊髓所致的感染性疾病。目前认为，神经梅毒可发生于的任一阶段，而非传统意义上的三期梅毒。对于临床表现具有高度的异质性的神经梅毒来说，通过「五维诊断」的流程，或许可以帮助我们更好的识别这个「伟大的模仿者」[1]。
维度一：病史、临床症状与体征
神经梅毒可出现五大类临床表现：无症状型神经梅毒、梅毒性脑膜炎或脑膜血管型梅毒、梅毒性树胶肿、脑实质型梅毒或麻痹性痴呆、脊髓痨。前三类多见于梅毒感染早期，而后两者多在晚期出现。神经梅毒并非传统意义上的三期梅毒，而仅根据病程来推翻神经梅毒的诊断也要小心。
本例中的脑实质型梅毒多于初次感染后5 年至25 年之后出现[2]，亚急性或慢性起病，初期多表现为记忆力及注意力下降，此后逐渐出现烦躁、缄默等精神症状，最终进入痴呆。少数患者病程中可出现癫痫。
临床重要体征为「阿-罗瞳孔」（Argyall-Robertson Pupil），即患侧瞳孔较小、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在；系中脑顶盖前区的光反射径路受损而调节反射径路正常所致。近来，有报道称糖果征（Candy sign）也可作为一项诊断神经梅毒的特异性体征，主要表现为静止或言语时均可出现的口面部不自主异常动作[3,4]。
维度二：血清学检查
临床神经梅毒的外周血清学检测主要包括特异性梅毒螺旋体试验：TPPA，FTA-ABS，TP-ELISA，以及非特异性梅毒螺旋体试验：RPR，TRUST 和VDRL。对于神经科医生，我们在解读报告时需要注意：
维度三：脑脊液检查
神经梅毒患者脑脊液一般检查中，主要表现为白细胞计数增多，但多在100×10^6 /L 以下，蛋白轻度增高。神经梅毒的脑脊液特异性检测主要依靠VDRL 试验（特异度高，灵敏度低），FTA-ABS（灵敏度高，特异度低）可在必要时考虑检测。因此解读时需要同时结合临床与其他检查[5]：
维度四：影像学检查
影像学上，部分脑实质型神经梅毒患者可出现特征性的内侧颞叶对称性或非对称性信号改变。Ayelet 等人[6] 总结了类似本例中出现双侧内侧颞叶信号改变的疾病，主要包括：单纯疱疹性脑炎，HHV-6 脑病、曲霉菌感染、边缘系统脑炎、内侧颞叶硬化等。根据病史，可资鉴别。
维度五：驱梅治疗
对于神经梅毒的治疗，根据2015 年美国疾控中心梅毒诊治指南[7]，推荐治疗方案如图：
驱梅治疗注意事项
部分早期感染或初始抗体滴度较高的患者，在接受首次驱梅治疗24 h 以内，因梅毒螺旋体死亡释放大量异种蛋白而引起的急性超敏反应，临床表现为寒战、发热、头痛、心动过速等症状，称吉-海反应（Jarisch-Herxheimer Reaction）。为预防吉-海反应，可于起始治疗前连续 3 天口服醋酸泼尼松0.5 mg/（kg·d）。
神经梅毒表现患者，需注意评估心血管系统是否同时受累，并预防吉-海反应，以小剂量开始，逐渐加量。心血管梅毒患者可因严重吉-海反应出现主动脉瘤破裂，或因起始治疗剂量过大出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
正规治疗结束后，建议患者密切随访。在治疗后第一年每3 个月行外周血检查，每6 个月进行脑脊液检查。治疗后6 个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2 年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，则需予以重复治疗。
通过「五维诊断」回顾本例患者
亚急性病程，急性加重，以记忆力减退、精神症状及癫痫发作为主要表现，存在特异性阿-罗瞳孔；血清学梅毒检查异常；脑脊液VDRL 试验阳性；影像学以双侧颞叶受累为主；规范驱梅治疗病情好转。神经梅毒确诊无疑。
近年来由于HIV 的流行，神经梅毒大有抬头之势，因此对其识别、诊断及治疗，更应当引起临床医生的高度关注。
（本病例由苏州大学附属第二医院神经内科庄圣、陈静、李洁提供）
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参考文献
[1] Nazia K., Robert B, John Philip O’dwyer.Clinical Reasoning:The「Great Imitator」. Neurology. 2014;83(22):e188-96.
[2] Ghanem K. Neurosyphilis: a historicalperspective and review. CNS Neurosci Ther 2010;16:e157–e168
[3] Marto JP. Teaching Video NeuroImages:candy sign: The clue to the diagnosis of neurosyphilis. Neurology. 2017,24;88(4):e35
[4] Martinelli P, Rizzo G. Neurosyphilisorofacial dyskinesia: the candy sign. Mov Disord. 2013,28(2):246-7
[5] Fan SR梅毒患者，Liang LF. CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of syphilis. Chinese General Practice，2015,18(27):3260-3264.
[6] Eran A, Hodes A, Izbudak I. Bilateraltemporal lobe disease: looking beyond herpes encephalitis.InsightsImaging.2016;7(2):265-74.
[7] Ghanem K. Management of Adult Syphilis:Key Questions to Inform the 2015 Centers for Disease Control and PreventionSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2015 Dec15;61 Suppl 8:S818-36.