【皮肤科那点事】接触梅毒患者，医生怕不怕被感染？

我像往常一样打开了今天的会诊列表。嗯，果然又有梅毒螺旋体抗体阳性的。

作为皮肤科的主任，其中一项主要工作内容就是，全院会诊，去看那些不明原因起疹子的、怀疑跟皮肤病相关的疾病，或者梅毒指标阳性患者。

今天这位，是一位 45 岁女性。

【一个普通的梅毒患者】

我找到这位 45 岁的大姐，「我是皮肤科医生，您跟我出来一下好吗，有些问题要单独跟您说，家属麻烦在屋里等一下。」

她不解地看着我，又看看丈夫，但还是下床往门口去了。

「别担心，事情是这样的，您入院检查的时候发现一项化验指标有点高，这算我们皮肤科的病，所以我来问您一下。」

我把化验结果异常的部分给她看：TP 6.12，TPPA（＋），RPR（－）。

「您过去听说过梅毒这个病吗？」她眼里闪烁一下，默默地抿住了嘴。「梅毒是一种细菌，说白了是细菌感染，但是它属于性病。」

「我……去年是查出来过。当时我都不想活了我跟你讲！唉你说我怎么能得上这个病呢，我得癌症好几年了，我老头几年前也得了心梗，我俩谁也不能啊！」……

【非皮肤科医生的常见担忧】

这样的对话成了综合医院皮肤科医生目前生活中的常见场景。几乎每天，都有其他科室的住院患者发现梅毒螺旋体抗体 TP 阳性，有的医生直接请皮肤科会诊。

常有会诊科室的医生悄悄问我，这患者有没有传染性呀？更多的时候，在急诊处理患者中不小心伤害到了自己，或者手上的伤口没有很好地保护好，回过头来，发现接诊的患者是 TP 阳性的，这样就更让人心焦了。

但其实，这种担心为时尚早。

许多住院病人在做梅毒筛查的时候，会被查出梅毒指标阳性。但这并不等同于着他 / 她被确诊为梅毒患者，也不意味着患者具备传染性。

比如开篇提到的这位女患者，她的实际情况可能有有两种：

1. 之前感染过梅毒，因为其他原因使用过青霉素梅毒患者，或其他有抑制梅毒螺旋体作用的药物，将 RPR 滴度降至阴性并未发病；

2. 近期刚刚感染梅毒，RPR 还未上升。

结合她自我陈述的病史（去年曾查出来过），可以推断，她是第一种情况的可能性更大。这样的病人，一般不具有梅毒的传染性。

那作为非皮肤科的医生，应该关注的梅毒筛查的指标有哪些？指标阳性意味着什么？什么时候才能得到确诊结果？今天就尽我的能力，跟大家分享一下吧。

【梅毒怎么查】

梅毒是一种细菌型的性感染疾病，由苍白螺旋体（Treponema pallidum，TP）（又名梅毒螺旋体）感染人体后，引起人体多系统多脏器的损害，产生多种多样的临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。

梅毒的检验指标都有哪些？

包括梅毒螺旋体暗视野检查和血清学试验。

梅毒螺旋体暗视野检查，是直接在显微镜下查找组织或体液中的梅毒螺旋体，相当于直接查找「元凶」，但由于标本取材送检和检验操作等方面的原因，这项检查不作为常规检验。

暗视野下的梅毒螺旋体

临床上更常用的，是血清学试验。

当人体感染梅毒螺旋体后 4 周～10 周左右，血清中可产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素，和抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体（主要是IgM、IgG）。这些抗体均可用免疫学方法进行检测，血清学检查是辅助诊断梅毒的重要手段。

根据检测所用抗原不同，梅毒血清学试验分为两大类：

在实际的筛查试验中，患者可能需要进行多项试验，举个例子。

这其中包含的筛查方法有：

TP-ELISA：一种基因工程的检测技术，灵敏度和特异性均比较高，操作简便，适合大量标本的筛查。

TPPA：特异性好、灵敏度高，是目前公认的首选梅毒血清学确证试验，但不适合大量标本的筛查。一般来说，一旦感染梅毒，患者的 TPPA 指标将终身阳性。

RPR：机体内血清梅毒非特异性抗体的反应素试验，特异性和灵敏度比前两者差，临床上主要根据其滴度的下降来判断治疗效果。当梅毒患者被治愈，不具传染性的时候，PRP 指标就呈阴性。

【梅毒筛查结果会「说谎」】

梅毒及梅毒血清学检验很复杂。但简单说来主要有四种情况，丁香园已经为大家整理到下面的表格里了：

梅毒检验指标结果的多种可能性

所以，「梅毒阳性」并不是一种准确的表达，我们去解读梅毒检查结果的时候，必须谨记：有两个特殊情况，要正确解读，必须同时了解「非特异性」和「特异性」的检测结果。

1. 「梅毒指标阳性」也不一定代表感染。

血清学试验并不是一种百分百准确的试验，有一些原因会使得结果呈假阳性。

（1）其他疾病的干扰。梅毒血清学试验无法区分梅毒与其他密螺旋体感染引起的疾病，如雅司、贝耶病等地方性密螺旋体病，也就是说，如果感染了这些疾病，也可能会出现梅毒检验结果阳性的情况。

（2）自身免疫性疾病患者或老年人或静脉吸毒者亦可出现假阳性。

（3）出现假阳性的原因还有很多。如果没有梅毒相关临床表现、梅毒病史或梅毒 IgM 阳性，仅有一过性（某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现）或持续性单一抗螺旋体抗原阳性皆可视作假阳性结果。

所以这也是为什么，发现梅毒化验检查阳性，往往还需要复查＋使用其他检验方法检验的原因。

2. 「梅毒指标阴性」也不代表没有感染。

在感染极早期（2～4 周），由于机体尚未产生免疫应答，梅毒螺旋体抗体试验可出现假阴性结果，即抗体未被检测出——IgM 抗体通常在感染 2 周后能被检测出，而 IgG 抗体则需 4～5 周。

此外，在非梅毒螺旋体抗体试验（RPR/VDRL）中可出现「前带现象」——即由于血清中抗心磷脂抗体量过多而抑制了阳性结果，将血清稀释后才可得到阳性结果；此现象常见于二期或早期隐性梅毒患者，或伴发 HIV 感染的患者。

所以在临床上，单纯通过「阳性」的检验结果并不能直接诊断梅毒。更重要的，是必须得结合患者的病史和临床表现，如有无高危性行为、有无输血史、有无经过治疗，目前有无皮疹、皮疹形态、有无其他组织和器官受累等，来进行诊断。

所以，当你看到病人的梅毒指标为阳性时，应该给患者复查 TP，并同时加验 TPPA 和 RPR。

【梅毒的漏报和误报】

近年来，梅毒发病人数呈逐年上升趋势。这一方面是感染人数的增加，另一方面也得益于传染病报卡制度的完善和良好执行。

但即使传染病报卡制度已经执行多年，仍然存在梅毒的漏诊和误报。

有些患者发现皮损而未在意，没有经过系统诊治，并未记录在案；还有些隐性梅毒患者，感染梅毒螺旋体而不发病，虽然血清学有变化，但患者没有检查诊治的意识。这些都给梅毒病例的统计工作带来了一定困难。

尤其是那些隐性梅毒患者，他们没有明显临床症状或症状极轻微，容易造成患者的忽视，其隐匿的传播性更容易引起患者性伴、家人及胎儿感染，以至常延误治疗，可能造成神经、心血管等内脏器官的损害。

而另一位 71 岁老年患者，2 年前开始神志恍惚胡言乱语，家属原以为是得了老年痴呆症（阿尔兹海默症），却在某次因肺炎住院检查时，发现 RPR 竟高达 1:128 阳性，后来又做了梅毒血清学和脑脊液检查，脑脊液中梅毒相关检查也明显高于正常值，结合临床症状，确诊神经梅毒，即侵犯了神经系统的梅毒。

可是这位老年患者已经很久没有性生活了，怎么会感染神经梅毒呢？可能是由于他的一直处于潜伏梅毒状态，潜伏梅毒后期发展出神经梅毒的可能性较其他分期的梅毒要高出很多。

英国指南指出，早期梅毒患者需回顾 3 个月内全部性伴侣（可长达 90 天）；二期梅毒和早期潜伏梅毒患者需回顾 2 年内全部性伴侣；晚期梅毒患者需回顾终生全部性伴侣。

对于早期梅毒患者的性伴侣，即使初筛试验结果为阴性，仍推荐进行流行病学治疗——即基于患病的高危险性，而非诊断结果的治疗。

流行病学治疗是欧美国家比较推崇的一种预防手段，对于预防包括梅毒在内的性病发生和传播具有重要的意义，这也值得我国医务工作者借鉴学习。

【梅毒的治疗】

我国 2014 年发布的《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南》，指导梅毒的治疗原则是：

及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；治疗后要经过足够时间的追踪观察；对所有性伴同时进行检查和治疗。

作为临床一线工作的医护人员，我们需要做到的是：

重视对门诊或住院患者潜伏梅毒的诊治，完善疑似病例的实验室检查；建立完善的会诊制度梅毒患者，科室之间配合协作，及时报卡；加强宣教，告知有不洁性生活史的高危人群应定期进行梅毒血清学检查；做好医院内感染的控制工作，严防医院内交叉感染。

对梅毒患者及潜伏梅毒患者、梅毒孕妇的及时发现、及时治疗，既能有效防止梅毒传播与新生儿感染，也是保护医务人员、防止医源性感染的重要手段。