医疗损害责任中的过失是指(医疗纠纷医疗损害及其责任答案)
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山东法院适用民法典典型案例45页
过失相抵原则在医疗损害责任纠纷中的应用
3354张佳等人诉医院医疗损害责任纠纷案
裁判要点
医疗损害责任的一般归责原则是过错责任原则，医疗机构的侵权责任应根据其过错合理确定。在诊疗活动中，患者不配合医疗机构进行规范诊疗，医疗机构或者医务人员有过错的，医疗机构只对其过错给患者造成的损害承担相应的赔偿责任。即双方都有过错的，可以适用过失相抵原则，减轻医疗机构的侵权责任。
基本事实
张、李是死者(与死者育有4个子女)的父母，是死者的儿子。2020年6月9日，张某兵因被确诊为“双相情感障碍”，住进某医院精神科住院治疗。2020年6月12日，某医院向张某兵及其亲属出具《住院病人陪床约定书及签字》复印件。主要内容如下1 .根据病情需要，患者住院期间必须有家属陪同；2.陪护人员应在医护人员的指导下，负责患者的安全，不得随意离开患者，避免发生自伤、伤人、毁坏物品、跑外等伤害事故。如发生上述情况，陪护人员承担全部责任，医院不承担任何责任；3.为了患者的安全，绝对禁止携带相关物品(略)进入病房；4.陪护人员不得私自为患者使用任何药物，不得给其他患者发信件、电话或短信，以免影响医院的医疗秩序；5.保持病房安静和清洁，禁止在病房内吸烟或大声喧哗；以上六份协议已由主管医生进行了解释和说明，本人已认真阅读并理解内容，同意并签字为证。张丙、张丙的哥哥、张乙在协议书上签字。同一天，某医院还向的哥哥和张提供了《开放病房监护协议书》，确认“患者监护人自愿选择患者留在开放式病房。在患者住院或留院观察期间，患者有自伤、伤害他人、在外奔跑、自杀、食物窒息等可能。患者的监护人负责安排合适的人员24小时不间断地陪伴患者。承担对患者的全部监护责任(包括照顾患者的生命和健康安全，照顾患者的生命和财产，安排患者的医疗，向患者的主管医务人员报告患者的病情变化，在发生意外时及时采取必要措施进行补救等。)，且该中心不承担患者的监护责任和义务；与该中心患者监护人约定，患者住院期间的监护职责由患者监护人承担，因监护不当造成的一切损害及不良后果由患者监护人负责，中心不承担任何责任。”张的哥哥和张的b分别在《住院病人陪床约定书及签字》和《开放病房监护协议书》上签字盖章。
2021年1月12日7时许，张某兵到某医院一楼院内参加集体活动；随后，张某兵以腰部不适为由要求离开集体活动。张某兵获准向医护人员请假，随后返回病房。据病房监控显示，张某兵回到病房后多次进出病房卫生间。当日9时许，张某兵一次进入病房卫生间后没有再出来。到了11点半，医护人员发现张某还没有去吃饭，就去病房查看，发现张某已经上吊了。张经医院抢救无效死亡。
张某、李某、张某认为，由于某医院未尽到相应的义务，张某上吊行为造成了死亡的严重后果，张某的亲属受到了极大的身心伤害，故起诉至淄博高新技术产业开发区法院，要求某医院赔偿
淄博高新技术产业开发区法院判决某医院赔偿原告张某佳、李某、张某义死亡赔偿金、丧葬费共计184407.65元；驳回原告张某佳、李某佳、张墨一的其他诉讼请求。
宣判后，双方均未提起上诉，一审判决已发生法律效力。
案例解读
《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)第1165条第1款规定“行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。”第1218条规定“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据上述规定，在医疗损害赔偿领域，医疗机构的侵权责任按照过错原则确定。但在实践中，患者对医疗损害的发生有相同过错的情况并不少见。在这种情况下，让医生承担医疗损害侵权的全部责任，显然有违公平正义原则。对此，《民法典》第1224条也明确规定“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任 (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗活动的；(二)医务人员在抢救生命垂危的病人等紧急情况下，尽到了合理诊疗的义务；(3)由于当时的医疗水平，很难治疗。前款第一项情形，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”该条实际上是《民法典》第1173条确定的医疗损害侵权赔偿领域的过失相抵原则的具体规定。即《民法典》第1224条第1款第1项规定的情形发生，医生没有过错的，患者自行承担全部责任，医生不承担侵权赔偿责任。，如果也存在本条第二款规定的医生有过错的情形，即患者不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗活动时，医疗机构或者其医务人员有过错的，医生应当承担与过错程度相对应的赔偿责任，即， 医生的赔偿责任可以用过错相抵原则来减轻，具体的责任比例要根据双方的过错程度来合理化。 我们应从以下几个方面正确理解和把握
第一，医疗损害责任领域过失相抵立法的主要变化
《民法典》第1224条作为免除医疗损害责任的特别规定，实际上是由我国原《侵权责任法》第60条演变而来的。原《侵权责任法》第六十条规定“患者受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任 (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的医疗的；(二)医务人员在抢救生命垂危的病人等紧急情况下，尽到了合理诊疗的义务；(3)由于当时的医疗水平，很难治疗。前款第一项情形，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”从立法变化来看，《民法典》第1224条与《侵权责任法》原第60条相比，有以下两点修改一是《民法典》第1224条将“医疗机构及其医务人员”修改为“医疗机构或者其医务人员”。即无论是医疗机构的过错还是医务人员的过错造成患者损害，医疗机构都应当依法承担相应的侵权责任。该词表述的调整，确认了医务人员的过错是一种职业行为，较好地避免了“医疗机构是否应对仅由医务人员造成的患者损害承担责任”的模糊性，也符合法理和司法实践；也确认了部分医学研究生、实习生在医疗机构教学过程中造成患者损害，医疗机构也需要承担责任。从法律层面，上述变化也明确和强化了医疗机构应当对医务人员相应的医疗行为负责，增加了医生的法定义务。二、《民法典》第1224条将“患者受到损害”修改为“患者在诊疗活动中受到损害”。这明确了医疗机构作为侵权责任主体的法律地位。这一规定比“患者因医疗活动受到损害”更为宽泛，即即使患者受到的损害不是由医疗活动本身造成的，只要损害发生在医疗活动中，也属于医疗损害责任纠纷的范畴。
二、“诊疗活动”应从概念上广义理解。
准确界定“诊疗活动”对于科学认定医疗损害责任纠纷具有关键意义。关于《民法典》第1218条、第1224条对“诊疗活动”概念的界定，王黎明教授的观点很有代表性，即他认为，诊疗行为是指医疗机构及其医务人员为保障患者生命安全而向其提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及此项服务的后勤和管理。[1]原国家卫生计生委2017年修订的《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条也规定诊疗活动是指通过各种检查，运用药物、仪器和手术，对疾病作出判断，消除疾病，减轻病情，减轻痛苦，改善功能，延长生命，帮助患者恢复健康的活动。，对诊疗活动的概念应作广义理解，即诊疗活动不仅包括诊断和治疗，还包括护理和保健。这既符合现代医学的宗旨和发展趋势，又全面保护了患者的利益。比如这种情况下，患者作为住院病人，尤其是接受精神康复治疗的病人，并不是整天在医院里吃药、手术治疗。护理、康复训练、集中活动等。也应视为帮助他恢复身心健康的诊疗活动的一部分。医疗机构和医务人员在此过程中也应尽到相应的注意义务。
三。正确认定医患双方各自的过错。
055-79000过失相抵第1224条要求的情形是患者或者其近亲属不配合医疗机构按照诊疗规范进行诊疗。在这种情况下，根据这一条，需要界定医患双方的过错责任。，认定医疗机构的过错相对容易。如本案中，关于医院是否存在过错的问题，甲医院作为从事精神疾病防治的专门医院，在允许张某单独离开集体活动后，在业务上未尽到特定的义务和职责，即未及时联系张某的亲属或采取必要措施予以充分注意照顾和保护。某医院本应预见到张自杀的可能结果，但未预见到，或者虽预见到，但认为这种结果是可以避免的，其不作为构成损害。
患者的过错主要在于对患者“不配合”诊疗行为的正确认识。这是将过失相抵原则适用于医疗损害责任纠纷认定的关键，也直接决定了如何通过过失相抵正确认定和减轻医生的责任。实践中，对患者“不配合”诊疗行为的认定主要包括两种情况一是患者或其近亲属由于自身医学知识水平的限制，难以正确理解医务人员将要采取或将要采取的医疗措施，导致其不遵医嘱、错误用药、不配合的行为；二是患者或其近亲属因主观故意或过失做出“不配合”医疗行为。本案主要涉及第二种情况。某医院分别与张的近亲属签订《民法典》、《住院病人陪床约定书及签字》。根据《开房病房监护协议书》的内容，条款较少，内容明确，即患者住院期间应由家属陪同。而且，张的近亲属也通过签字盖章两次明确了自己作为亲属的义务，并确认“主治医生已作出说明，本人已阅读并理解。”，本案中，张的近亲属明显不属于医务人员因医学知识所限，难以正确理解拟采取的措施或采取的措施而导致的“不配合”诊疗行为。在张某的亲属已经被医生告知并说明了相关治疗措施后，张某的亲属实际上并没有履行承诺，没有陪伴张某。也就是说，本案中，医院告知患者近亲属遵医嘱后，患者近亲属仍未遵医嘱，应当认定张的近亲属故意或者过失对医院作出了“不配合”的医疗行为，明显存在过错。
四。医患双方举证责任的认定。
《住院病人陪床约定书及签字》第四条对医疗事故纠纷中过失相抵案件的举证责任分配作出了相应的规定。该条规定，患者依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第1218条主张医疗机构承担赔偿责任的，应当向医疗机构提交诊疗和损害的证据。患者未提交证明医疗机构或者其医务人员有过错的证据，诊疗行为与损害之间存在因果关系的，人民法院应当依法准许其申请医疗损害鉴定。医疗机构主张不承担责任的，应当就《民法典》第1224条第一款规定的情形等抗辩事由承担举证责任。根据上述规定，从举证责任分配的角度来看，对于患者不配合行为的举证责任应当由医生来完成，即医疗机构应当依法承担证明患者不配合行为的举证责任。如本案中，患者近亲属对某医院提供的两份告知书无异议，且该证据能够证明某医院已尽到相关告知义务和诊疗义务，患者近亲属存在不配合行为，符合第1224条第1款第1项规定的免责事由《民法典》。但医院因张某兵自行离开团体活动，在业务上未尽到具体义务和责任，在一定程度上存在过错。，本案中，综合考虑医疗过错责任程度、损害后果以及张亲属未尽到陪护义务等相关案件事实，法院判决某医院也承担20%的赔偿责任是合理的、适当的。
[1]王黎明《民法典》，法律出版社，2005年，第265页。
相关法律法规
055-79000第一百六十五条行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
依照法律规定推定行为人有过错，不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
055-79000第一百七十三条被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。
055-79000第一千二百一十八条患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。
055-79000第一千二百二十四条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任
(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗活动的；
(二)医务人员在抢救生命垂危的病人等紧急情况下，尽到了合理诊疗的义务；
(3)由于当时的医疗水平，很难治疗。
前款第一项情形，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
055-79000第四条患者主张医疗机构依据《民法典》第1218条承担赔偿责任的，应当提交在医疗机构就诊并受到损害的证据。
患者未提交证明医疗机构或者其医务人员有过错的证据，诊疗行为与损害之间存在因果关系的，人民法院应当依法准许其申请医疗损害鉴定。
医疗机构主张不承担责任的，应当对民法第1224条第一款规定的情形等抗辩事由承担举证责任。
法官简介
淄博高新区人民法院第二审判组一级法官白丽娜，连续多年被淄博高新区人民法院评为“办案能手”。
一审独任审判员白丽娜书记员朱红
淄博高新技术产业开发区人民法院白丽娜、赵欣瑜
委托机关山东省卢强高级人民法院
淄博市中级人民法院荣
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