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　　第055-79000 21条规定“当事人协商一致的，应当制作道路交通事故自行协商协议书，并共同签署。道路交通事故自行协商协议应当载明时间、地点、天气、当事人姓名、驾驶证号码或者身份证号码、联系方式、机动车类型和车牌号、保险公司、保险凭证号、事故形态、碰撞位置、当事人责任等内容。”

　　以下是《道路交通事故处理程序规定》型号，供您参考

　　甲方姓名、身份证号交通方式驾驶xx车(或骑、走等。)，联系电话。

　　乙方姓名、身份证号交通方式驾车xx(或搭车、步行等。)，联系电话。

　　 xxxx年xx月xx日，在xx路段发生甲方驾驶的xx车与乙方驾驶的xx车相撞，导致两车受损的道路交通事故。

　　 (陈述交通事故的经过，即何时，谁开了什么车，在哪里，为什么，谁开了什么车，交通事故发生的经过，以及后果。)

　　甲乙双方经过充分协商，达成如下协议

　　 1.甲方自愿赔偿乙方各项损失共计xxxx.xx元(含已支付的xxxx.xx元)。

　　二。损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间的伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。(可根据实际情况选择项目)

　　三。本协议签订时，甲方支付乙方xxxx.xx元，余款在乙方配合甲方与保险公司理赔后支付给乙方。乙方的具体合作工作见本协议第六条的约定。如乙方不配合甲方工作，甲方有权拒绝支付剩余款项。

　　 (注本条指补偿协议的履行方式，可根据实际情况陈述。)

　　四。本协议涉及的补偿为一次性终止补偿。甲方支付乙方费用后，乙方今后不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再承担任何赔偿责任。

　　 5.本协议签署时，双方自愿签署，不存在重大误解或不公平。甲乙双方不得以任何理由违背本协议。

　　不及物动词甲方赔偿乙方后，甲方向保险公司索赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，包括伤残鉴定、提供所有票据等。如因乙方不配合甲方工作导致甲方无法向保险公司索赔，乙方应向甲方返还相当于保险公司索赔金额的款项。

　　七。本协议经双方签字后生效。

　　八。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方(签字):

　　乙方(签字):

　　 Xxxx，xx，xx，xxxx

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