学生14天体温健康登记表格(学生14天体温健康登记表健康状况怎么

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　　名称：

　　性别：男女。

　　出生日期：

　　学校名称：

　　部门：

　　类别：

　　身份证号码：

　　在学校的居住地址(临时住所):

　　户籍地址：

　　 (自己):

　　监护人/紧急联系人：

　　寒假期间是否离开学校住所：是否(如果选择“否”，则转到温度项)

　　目的地：

　　返回日期：YY YY。

　　运输方式：

　　飞机(航班号：)

　　出站列车(车次：)

　　巴士(出发时间：)

　　自驾(车牌号：)

　　其他其他

　　是否通过湖北返回：是，具体位置是：

　　否

　　同行的姓名和联系信息：

　　测得的体温：摄氏度

　　在过去14天内，您是否出现过以下任何情况：

　　发热、咳嗽、流鼻涕、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛、关节痛、呼吸、口腔、腹泻等。口腔内没有这种异常症状。

　　到达学校住所前14天：

　　居住/途经湖北省(特别是武汉市)(日期：)，或前往湖北省(特别是武汉市)(日期：)

　　与湖北省(特别是武汉市)有发热和呼吸道症状的患者有过密切口腔接触(日期：)

　　与新型冠状病毒感染者有密切口腔接触的疑似/确诊肺炎患者(日期：)

　　居住/前往其他地方(湖北省除外)(日期：)，或前往其他地方(湖北省除外)(日期：)

　　其他特殊情况(日期：)

　　不存在这种情况。

　　我保证以上信息真实准确。如有虚假，本人承担由此产生的一切后果和法律责任。

　　回学校报到的时候，还给班主任。

　　学生签名：

　　家长签名：

　　日期：

　　学生14天体温健康登记表

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