胃溃疡急性穿孔

  急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急,变化快,病情重,需要紧急处理。

病因和病理

  十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔,引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约6-8小时后细菌开始繁殖.逐渐形成化脓性腹膜炎。常见病菌为大肠埃希菌。链球菌。大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可以造成休克。胃十二指肠后壁溃疡穿孔，可在局部导致粘连包裹，形成慢性穿透性溃疡。

临床表现

  病人多有溃疡病史,部分病人有服用阿司匹林等非甾体抗炎药或皮质激素病史。病人在穿孔发生前常有溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等诱发因素。病人突发上腹部剧痛，呈“刀割样”,腹痛迅速波及全腹。病人面色苍白、出冷汗。常伴有恶心、呕吐。严重时可伴有血压下降。病人的临床表现与其穿孔的大小时间、部位,是否空腹以及年龄和全身状况密切相关。

体检见病人表情痛苦,取屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失,全腹压痛，但以穿孔处最重。腹肌紧张呈“板状腹",反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影。

诊断与鉴别诊断

  既往有溃疡病史,突发上腹部刀割样剧痛.加上典型的“板样腹”腹部体征和X线检查的膈下游离气体,可以确定诊断。高齡、体弱以及空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可以表现不典型,需要详细询问病史和仔细体格检查进行鉴别。

鉴别诊断需要除外下列疾病:

1.急性胆囊炎  表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧,疼痛向右肩放射,伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊, Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现,但X线检查膈下无游离气体。超声提示胆囊炎或胆囊结石。

2.急性胰腺炎  急性胰腺炎的腹 痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤,腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程,肌紧张程度较轻。血清.尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体,CT、超声提示胰腺肿胀,周围渗出。

3.急性阑尾炎  溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻,体征局限于右下腹,无腹壁板样强直,X线检查无膈下游离气体。

外科治疗

  急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。彻底性的手术可以选择胃大部切除术,它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。迷走神经切断术已很少应用。穿孔时间短,估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式;穿孔时间长,估计腹腔污染重者应选择开腹方式。行胃溃疡穿孔缝合术时,如操作无困难可先楔形切除溃疡,然后再行贯穿缝合,以期望对合缘为正常胃组织。但十二指肠溃疡穿孔因肠腔窄小,为避免造成流出道狭窄,则不宜采取此方式。