腰痛、血尿 ？小心结石作怪！泌尿科医师带你破解复发危机
时序进入夏天，是结石好发的季节，像是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等问题，很容易发生或复发。结石发作痛起来可是会要人命的，令人痛不欲生……。，一旦出现腰痛、血尿等状况时，不可轻忽，可能是结石在作怪，应立即就医检查治疗。
Part 1 结石疼痛要人命！
炎夏就要到了，水喝得少、汗流得多的一群，往往是结石最爱找上门的那群人；在泌尿科门诊中，夏天是结石旺季，有结石的人，这时血尿、疼痛的机率也高。可别轻忽结石的严重性，痛起来不仅要人命，长期忽视，还能可能导致肾功能缺损！
有人形容，结石的痛胜过女性生产时的痛，痛起来不仅会脸色发白、冷汗直流，甚至想在地上打滚，而且无论怎么更换姿势都痛！卫生福利部双和医院泌尿科专任主治医师高伟棠说，门诊中确实曾遇过有些人是出国旅游，做了一些平时不常做的活动（如按摩、云霄飞车）后，突然出现即使打针吃药都压不下的疼痛感，很多人以为是不小心闪到腰，但却是结石在作祟。
结石到底是什么？
一般人常听到的肾结石，其实与输尿管结石、膀胱结石、尿道结石统称为「尿路结石」或「泌尿道结石」。「从结石的成因来看，是因为尿液中的阳离子与阴离子产生碰撞而出现沉积性结晶体，一旦结晶体过多，就会吸附在泌尿系统器官中。」高伟棠指出，水分的代谢绝大部分须经过肾脏，形成尿液后经由输尿管、膀胱、尿道排出，，只要泌尿系统的任何一处路径中出现结晶体，堵塞了信道，就会形成「尿路结石」。
若从化学成分来区分，尿路结石也分草酸钙、磷酸钙、碳酸钙、尿酸、胱氨酸等，最常见的是草酸钙结石，属于钙离子与草酸根的结合。结石形成后，可大可小，有的小如砂粒，有的大如鸽子蛋；且形状也不一，可能平滑、也可能凹凸不平如鹿角状。不过，越大越不平的结石，越容易卡在输尿管或尿道之中，造成许多后遗症。
别以为结石是舍利子，留着无妨。高伟棠说，结石其实是细菌与脏东西的综合体，对健康造成的直接伤害就是感染，「尤其是女性，经常觉得尿尿很热、腰有点痛，分不清是泌尿道发炎或结石时，如果反复发生，或以抗生素药物治疗两周后又复发，就会高度怀疑是有结石。」，临床上也有糖尿病患，只要体内有一点点结石，就引发败血症，最终导致肾脏积脓、影响肾功能，造成肾脏衰竭而须终身洗肾。
腰痛、血尿 ？小心结石作怪！泌尿科医师带你破解复发危机
10%国人有结石，最爱哪类族群？
尿路结石不夏天泌尿科相当常见的疾病，台湾地处亚热带也是好发的区域，有统计指出，国人约每10人就有1人有结石。高伟棠也提出，「一个人一辈子会有结石的机率为6成，而盛行率与所居住的地区、工作都有关联性。」
，尿路结石与遗传有关，如果父母有结石，子女成年后得到结石的机率也比一般人高，但除了遗传外，男性、中壮年（约30～50岁）、蓝领阶级等，都是结石的高危险群。「国内统计，男性与女性的结石比例约二比一，推估与工作型态有关。」一部分是常坐办公桌的白领族，因为少走动、憋尿而有结石；但高伟棠说，有更大一部分则是经常需要在大太阳下工作、流汗、水又喝得不够多的一群。
，若饮食太过精致、太咸或含钙量过高，有结石体质又特别喜爱豆类制品、菠菜、动物内脏或海鲜类等的人，发生结石的机率也会较高。，如果经常有排尿不顺、摄护腺肥大、痛风，或者曾经动过手术使尿道狭窄的人，也容易形成结石。至于若长期药物服用某些药物如胃药、治疗青光眼的药，也恐怕易生结石。另一个影响因素，则是水质问题，有些地区的水质矿物质成分高，当地居民的结石发生机率也会提高。
结石一定会有症状吗？
结石最常见的症状就是剧烈疼痛，且这种痛不会因为姿势改变而获得缓解，发作时间也不一定，痛感又是一波波的，高伟棠形容，结石的疼痛为「痛如刀割」，是属于深层的痛，有时多喝水、痛点还会移动，「如果是扭到腰，通常痛点比较一致。」有时还可能出现发烧，且有泌尿道发炎症状，如频尿、解尿灼热、浓稠、有怪味等。
如果分别来看，肾结石通常不会有症状，「肾脏像一个碗公，结石躲在里面多半安静，」除非是石头掉到输尿管造成阻塞，才会有突发性的疼痛。只是肾结石引起的疼痛，通常是在腰侧肋骨处，且是突然间发生的疼痛，也不会因为姿势转换而减少疼痛感。
常见突发腰痛、血尿症状
如果是卡在输尿管的结石，疼痛发作时就会有剧烈的绞痛，痛感属于放射状，且可能连腹股沟、大腿内侧，甚至连睾丸都痛，疼痛又是一阵一阵的，有时还会伴随明显的血尿，「，输尿管就在脊椎旁边，前方就是小肠与大肠位置，若因结石而阻塞就会释放发炎因子刺激肠道，有时会出现恶心、呕吐等现象。」高伟棠说，尿道结石时，也有激烈性的疼痛感，或有排尿不顺、血尿等症状，有时甚至在性器官可以摸到结石。
林口长庚纪念医院男性学及妇女泌尿科主任陈煜表示，门诊的结石病患有1／3是从急诊转来，大部分都是因剧烈疼痛难忍而就医。血尿则是结石很典型的症状，「有血尿又疼痛是好事，有十之八九都是结石与感染所致，偏向良性疾病，但若有血尿却不痛，年龄又大时，才需要特别留意恐为癌症居多。」
高伟棠表示，比较担心的是，有些因结石造成疼痛而急诊的病患，会在打一针不痛之后，却不到门诊继续追踪，「可能三个月后又因为痛或血尿就诊，一拖再拖，导致败血症或肾功能不好，相当危险，还可能致命。」他提醒，结石可大可小，虽然有4成的人可能终其一生不会发作，但对于有结石体质的人或曾经接受过治疗又复发的病患，实在不能轻忽。
Q 结石要累积多久才会长大？
A结石成长的速度与体质、结石成型态有关。陈煜指出，有些病患体内的结石10年仍维持在1公分，会安静的待在它的小房间里。但有结石体质的人，即使经过治疗清得很干净，半年后可能还会再长，「临床上就遇过有鹿角结石的病患，整颗肾脏堆满石头，开刀处理后，两、三年后又在同一位置原封不动的长出一样大小的结石。」
Q 所有的结石都一定要处理？
A陈煜表示，有些石头会静止不动的在肾脏中待着，可能只会偶尔痛一下，长的很慢，对肾脏的功能不会有影响，，只要定期追踪就好，但若是男性有摄护腺肥大问题又合并有膀胱结石时，建议积极处理。
Part 2 如何击退结石？
结石的起源来自于肾脏，，肾脏结石却不一定要急着处理，医师通常会优先处理输尿管结石；，结石是无法靠药物来消除的，唯有平时多喝水，才是排出结石的最好策略。
当泌尿系统出现结石，到底该不该治疗？林口长庚纪念医院男性学及妇女泌尿科主任陈煜认为，一般会根据症状、结石大小、位置，以及会造成尿路阻塞的严重程度及发炎感染状况，来决定或建议治疗方式，「通常结石大小在0.5公分以内，无论是在肾脏、输尿管或膀胱位置，都有很高的机率可自行排出，只要水喝得够。」
肾结石，若影响肾功能就需积极处理
陈煜指出，需要积极处理结石的关键在于维持肾脏的功能。由于每个人的生理构造略有不同，管径有粗有细，但通常只要平均超过0.5公分的肾结石，或即使没超过0.5公分，却卡在肾脏与膀胱间信道，造成肾水肿现象超过两周以上时，就须积极处理。
「治疗是为了帮病患保留肾脏的功能，但如果肾结石发现得晚，肾脏内已经堆满石头，进而导致肾衰竭而丧失功能时，反而不是考量如何处理石头，会建议直接移除肾脏。」陈煜说。
输尿管结石，尿意无法排出须优先处理
大部分泌尿科医师都会优先处理输尿管结石，而非肾结石，原因在于肾脏的空间较大，若有石头产生，顶多只是造成疼痛、出血，除非是感染性结石（如鹿角结石）才必须积极处理。否则肾盂有一定的空间，当石头所在位置安静的待着，是不需要急着处理的。
「但当结石往下掉而卡在输尿管时，等于泌尿道的信道就被塞住了，尿液会无法顺畅排出，必须优先处理。」陈煜表示，输尿管的管径约0.5公分，若卡在输尿管的结石超过0.5公分，一般建议须及早处理。
膀胱结石，男性容易卡尿道致无法解尿
太小的膀胱结石通常很难从X光中照到，但也是一路从肾脏、输尿管掉下来的，「理论上能从输尿管掉到膀胱的结石，几乎都能从尿道排出，特别是女性尿道短，只要刚好冲到膀胱出口，就容易解出。」陈煜说，男性有比较高的风险会卡在尿道，但这时通常都已经疼痛难耐或出血而跑急诊，「会有点类似摄护腺肿大症状，解不出尿、膀胱胀大。」这时就要积极处理才行。
会卡在尿道的结石通常不大不小，或者形状尖锐；若是圆滑的结石也容易排出。在治疗时，不见得是把石头取出，而是将其震碎，让其变小后再由其自行排出。
膀胱结石以男性居多，一般会合并摄护腺肥大，因为挤压到尿道口而难以排出，?「这类石头类型常见如磷酸钙结晶体、草酸钙结晶体，或有尿酸过高等，如果观察取出的石头剖面，会发现如年轮般是一层一层累积而来，这也代表石头在膀胱内已累积一阵子了」。陈煜表示，这时病患会有血尿、感染症状，若又合并摄护腺肥大时，会考量透过开刀一并处理。
多喝水是预防关键
泌尿系统管腔最细的地方，像输尿管直径只有约0.5公分，所以，当肾结石或输尿管结石的宽径在0.5公分左右或以下，又没有合并肾积水，约有9成以上的机会可自行排出，只要采取保守治疗或持续追踪即可，这时医师都会鼓励病患多喝水，靠尿液的冲击把结石排出体外。
陈煜指出，临床上的确有药物可以预防结石，「体质偏酸的人，较容易产生结石，目前已有药物可让体质调整成碱性，可以使用在已有结石且清干净的病患作为预防复发之用；另一使用时机则是病患于治疗过程中，一时无法把石头清除干净时，使用此药能令石头不会再长。」只是大多数人并不愿意长期使用药物，，多喝水仍然是最关键的预防方式。
预防性药物，可预防复发之用
预防性药物的使用也有其适应症，若有尿道感染情况时并不建议使用。一般使用在病患的结石很多，且治疗过程需要有8年抗战，一次清除干净的机率很低下，「只要尿液检测时没有感染状况、白血球正常情形下，就会建议使用预防性药物。」
陈煜认为，目前并没有药物可以直接让体内的石头溶化或排出，包括市面上贩售宣称可清除体内结石的「化石草」等中草药，都没有实证医学证明有效。「不过，临床治疗摄护腺的药物甲型接受体阻断剂（Alpha–blockers），可让输尿管中下端的平滑肌放松，再搭配多喝水，是有机会让结石冲出来。」
4种侵入性治疗选择
利用药物让结石排出的机会并不多，几乎所有的结石治疗都必须使用到侵入性治疗。包括体外震波碎石、经皮肾脏结石摘除术、经尿道输尿管内视镜结石术与传统开刀取石术等。
1.体外震波碎石
适用肾脏及上端输尿管结石。体外震波碎石是从1980年代初期，就被开发用来击碎治疗累积在肾脏及输尿管的结石，但极少使用于膀胱结石，「主要是膀胱空间太大、不好定位，效果不佳。」陈煜指出，肾脏及上端输尿管结石的第一线治疗几乎以体外震波碎石为主，效果可达8成至8成5左右，会影响效率的因素，则与结石大小、位置及成分有关，「若为草酸结石、尿酸结石等较硬的结晶体，或者比较大的结石，必须施打至少2至3次。」目前健保规范若肾脏结石超过3公分、输尿管结石超过1公分者，不予给付。
陈煜解释，结石太大，表示质量也硬，，超过3公分以上的结石，利用体外震波碎石的效果的确不好，通常需采取内视镜与开刀的方式处理。，输尿管结石超过1公分也表示结石被包覆的很紧，即使用震波碎石将石头打碎，也很难自行排出。「临床上以开刀方式治疗输尿管结石，会发现石头几乎都与输尿管内壁连在一起。」
2.经尿道输尿管镜手术
当肾结石超过3公分、输尿管结石超过1公分，可采开刀手术处理，过去采取的开腹手术，在泌尿道手术日益精进下，现在已可用自然孔（如尿道）进入，利用微创方式处理石头，经尿道输尿管内视镜就是临床常用的微创手术。
经尿道输尿管内视镜手术是自尿道口放入一细管径的内视镜（输尿管镜），经由尿道、膀胱、输尿管的膀胱出口，进入输尿管中，将输尿管镜向上移到结石的下端，用目视直接以雷射或击碎器将结石击碎或夹出。
近3年来，国内已进口使用软式输尿管镜，是类似更小的胃镜，搭配雷射后，亦可处理肾结石，且因透过自然孔放入并无伤口，也属于低侵入性手术，复原也快速，但目前健保并不给付。不过，陈煜说，「超过1.5公分的肾结石，因为软式输尿管镜搭配的雷射瓦数不足，恐无法一次就打完，一般建议使用于1.5公分以下的结石。至于1.5公分以上是否能施打，则需与医师沟通，会综合评估考量其位置与成分而做决定。」
3.经皮肾脏结石摘除术（PCNL）
适用于体外震波无效后。对于肾脏内的大型结石，可以经皮肾脏结石摘除术，是直接从后腰际穿洞到肾脏中的结石位置，用雷射或超音波直接将结石打碎后取出，相对于开刀将肾脏打开取出石头，也属于低侵入性。但仍有开刀中出血或术后出血等风险，也有研究显示，可能埋下后期的动静脉瘤的机率。
通常此手术适用于超过1.5公分或2公分以上的肾结石，曾利用体外震波手术无效后，就可考虑使用经皮肾脏结石摘除术，效果比震波碎石来得好。陈煜指出，临床若发现结石超过3公分以上者，几乎都会优先考虑使用应皮肾脏结石摘除术。
4.传统开刀手术
可处理95%以上的尿路结石。「若遇到以上方法都无法清除的尿路结石，或者已经出现并发症需紧急处理，病患也不愿意不断地重复治疗时，一线的治疗方式就是传统剖腹手术。」
陈煜表示，几乎95%以上的尿路结石都可透过传统开刀手术处理，但因开刀仍有其麻醉或出血、感染等风险，临床使用机率已经不多。
复发率3成，预防之道要多喝水
尿路结石是很容易复发的疾病，根据统计，治疗完全后一至三年，会再复发的机率为30%，，建议治疗后一年需追踪一次，「追踪的好处是，若没再长就好好生活；万一又看到石头，更要密集追踪，改为三个月或半年一次。如此一来，就不会在不知情下又把石头养大。」
陈煜提醒，尿路结石的预防最重要是「多喝水」，除非有心脏功能不好或其他特殊状况有限喝水情况，否则只要肾功能正常，一般建议一天至少要喝2000c.c.，夏天更要喝满3000c.c.以上。且有结石体质或父母有结石的人，子女成年后更要记得多喝水。「一般不建议喝矿泉水，要喝纯水或开水。」饮食部分则须尽量维持均衡饮食，且与草酸钙有关的食物要少吃。，若有尿酸石、痛风石的男性，则须控制尿酸浓度，对于预防尿路结石也有帮助。
【本文摘自常春月刊435期】
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