糖尿病肾病分期

 

　　糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

 

　　糖尿病肾病的诊断与分期

 

　　疾病分期

 

　　I期肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性.

 

　　Ⅱ期正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率(UAER)正常，GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。

 

　　Ⅲ期早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率(UAER)持续在20～200µg/min或30～ 300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。

 

　　Ⅳ期临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAER持续200µg/min或尿蛋白>0. 5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。

 

　　V期终末期肾功能衰竭。GFR<lOml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

 

　　糖尿病肾病分期症状

 

　　第一期为肾小球高滤过期，该期以肾脏肥大和肾小球滤过增加为特点，生化检查和尿微量白蛋白为阴性;

 

　　第二期为静息期，尿微量白蛋白<30毫升/24小时(相当于20毫克/升);

 

　　第三期为微量白蛋白尿期，临床特点为持续性微量白蛋白尿，尿微量白蛋白为30—300毫克/24小时(相当于20—300毫克/升);

 

　　第四期为临床肾病期或显性糖尿病肾病期，尿微量白蛋白>300毫克/24小时，并出现高血压或伴水肿，该期肾功能检查可出现异常，血肌酐升高;

 

　　第五期为终末期肾病。由于肾病加重，肾小球滤过进一步下降，血肌酐>3毫克/分升(176微摩尔/升)，尿蛋白、高血压、水肿等临床症状加重，可出现贫血、电解质紊乱、酸碱失调，出现尿毒症。

 

　　治疗

 

　　糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床上主要针对以下几方面

 

   （文健康无忧网）

 

　　1.控制血糖

 

　　糖基化血红蛋白(HbA1c)应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学;至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现;减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。

 

　　2.控制血压

 

　　糖尿病肾病中高血压不仅常见，是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。

 

　　ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂(CCB)在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。

 

　　3.饮食疗法

 

　　高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/(kg·d)，对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/(kg·d)。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类(如牛肉、羊肉、猪肉)，并加用多不饱和脂肪酸。也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。

 

　　4.终末期肾脏病的替代治疗

 

　　进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。

 

　　糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。

 

　　血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外;后者常选用持续不卧床腹膜透析(CAPD)，其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。

 

　　5.器官移植

 

　　对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。

 

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