737MAX空难(737max事故原因)

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　　波音737始于1967年(波音737-100)，两架波音737-MAX客机分别于2018年10月和2019年3月坠毁，机上346人遇难。图为纪录片《一落千丈》 (2022)剧照。(资料图/图)

　　当地时间2018年10月29日上午，雅加达，飞行员布哈耶苏尼加(Buhaye Sunega)和妻子卡莉玛萨蒂(Kalima Sati)早早吃了早饭，休息了一会儿，然后出门上班。这是一个普通的飞行日，但也是马佳丽和丈夫的一次。由不夜担任机长的狮航610航班于当地时间6336020从苏加诺-哈达国际机场起飞。13分钟后，飞机在爪哇岛海岸外的爪哇海坠毁，机上189人全部遇难。该航班机型为波音737MAX8。

　　 2019年3月10日，埃塞俄比亚航空公司一架飞机起飞6分钟后坠毁，机上149名乘客和8名机组人员全部遇难。这个航班的机型也是波音737MAX8。

　　五个月内，两起同型号飞机的空难夺去了346条生命。这起民航史上的重大事故严重影响了公众对波音公司的信心。2019年3月11日，埃塞俄比亚空难后的第二天，中国民航局率先发布737MAX禁飞令，成为世界上第一个采取措施的国家。

　　在长达18个月的时间里，美国的联邦调查人员和记者花费了大量的精力来探究这两起空难背后的原因。当真相大白时，为《华尔街日报》报道了20年航空新闻的记者安迪帕斯托尔(Andy Pastol)几乎不敢相信荒谬而残酷的事实。

　　 2022年2月，关于此次调查的纪录片《一落千丈波音大调查》在奈飞开机。遇难者家属、波音公司内部的工程师和美国的调查人员在镜头前讲述了一个曾经辉煌的公司是如何一步步走向没落的故事。

　　美国的波音公司和欧洲的空客公司是世界上最大的两家商用飞机制造商。在全球150个国家，始终有超过10，000架波音飞机在服役。

　　波音曾经是安全和质量的代名词。60年代是波音的黄金时代，无人机、飞船、商用飞机，波音的技术版图逐渐扩大。20世纪50年代，707开始服役，随后是727和737，COMAC在1967年开始使用这两款主力飞机。1969年，波音747是划时代的创新。一架能够搭载490人的大型飞机第一次让普通美国人能够负担得起国际旅行。这些经典机型为波音公司抢占世界商用飞机市场做出了巨大贡献。

　　 "波音最初是一家工程公司。"前波音工程师里克卢德科说。他的父亲也是波音公司的工程师。“公司一直由工程师主导。通过专注于质量和创新，波音已经成为美国人引以为豪的企业。”

　　 “如果人们知道他们乘坐的航班是波音飞机，他们会感到安全。”另一位前波音工程师辛西娅科尔(Cynthia Cole)在纪录片中回忆道。她在波音工作了32年，她怀念过去的波音企业文化。“这是一种相互信任的文化，每个人都努力创造高质量的产品。”

　　波音的工程师企业文化在1996年与麦道的合并中终结。麦道公司的高管哈里斯特恩斯(Harry stearns)成为波音公司的新任首席执行官。他改变了波音的工程师文化，把波音带到了华尔街。哈里斯特恩斯(Harry stearns)认为，重要的是“收购一家公司，并让它在华尔街创造价值”。麦道将波音带入了发展的快车道，也让华尔街股东尝到了波音股价上涨的甜头。

　　合并后不久，公司内部发起了一场名为“价值共享”的运动。它试图让每个员工都关心公司的股价。“甚至连技术会议都是围绕波音的股价召开的”。为了创造更多的价值，新公司必须削减开支，节约成本。“他们以为是在造洗衣机。”里克在纪录片中耸了耸肩。麦道公司还下令将公司总部从西雅图迁至芝加哥。这是波音老员工无法接受的，他们认为麦道这样做是在剥离波音原有的工程师文化。

　　 2003年，空客超越波音，成为市场份额第一的商用飞机制造商。2010年，空客推出了空客历史上最畅销的飞机型号A320NEO——。对于追求最高燃油效率的航空公司来说，更大的飞机意味着更低的成本。——航空公司很大一部分成本来自燃油。A320NEO让波音焦虑。他们拿不出类似的机型与之竞争，设计这样的飞机需要七八年甚至十年的时间。华尔街的股价等不了这么长时间。

　　在空客持续的市场压力下，落后的波音选择快速推出新飞机，而追求速度和压缩成本与波音原有的安全传统背道而驰。波音737新一代(即737NG)，包括737-600、737-700、737-800和737-900系列，是第三代737系列客机，用于替代老的737经典。从1996年开始由波音公司生产。737NG的主要竞争对手是空客A320。波音737MAX系列是737NG的继任者，将于2017年交付。它的主要竞争对手是A320NEO。和737MAX一样，737-800的安全记录也不好。2016年至2020年间，波音737-800至少发生了4起严重事故，造成数百人死伤。

　　纪录片《一落千丈 波音大调查》是对2018年10月和2019年3月两架波音737客机失事原因的调查。2022年2月上线。图中两起事故的部分遇难者家属将于2019年10月在美国参加听证会。(资料图/图)

　　狮航是印尼的廉价航空公司，飞行安全记录非常糟糕。空难发生后，各种媒体和波音公司把矛头对准了飞行员的素质和飞机的日常维护。贾利玛不这么认为。她相信她丈夫的飞行能力。

　　印尼警方发现了两个橙色的黑匣子——。一个是驾驶舱通话记录器，一个是飞行数据记录器，记录飞行高度、空速、方向和油门动作。每秒钟记录八次成千上万的数据。飞行数据记录器显示飞机

　　在起飞爬升阶段，机头像被什么按下去，总是“倔强地”低下头去，而飞行员则奋力地要拉升机头以便爬升，这样撕扯多个回合之后，飞机失控，坠入深海。

　　如此反常的飞行动作，一开始令记者安迪·帕斯托尔百思不得其解。调查开始之后，波音公司拒绝了任何采访，也拒绝提供任何文件。，他们也从未直接联系遇难者家属。

　　第一次事故后，波音公司给出的简报中出现了一个飞机安全系统中新名词MCAS(机动特性增强系统)，敏感的帕斯托尔盯上了这个词。

　　为了以最小的成本与空客竞争，波音放弃了价格高昂的研制新机型的方案，而是采用了给老机型737打补丁的 。它给737换上了燃油效率更高的大引擎，推出了737MAX。这样不仅省下了新机型的在美国联合航空管理局（FAA）的审批时间，也省下了航空公司的飞行员培养成本——因为它向航空公司保证，新的737MAX机型和老的737一样，飞行员可以直接上手，不需要进行飞行模拟器的培训。这个策略奏效了，737MAX的销路被打开了，航空公司乐得省下飞行员的培训时间，波音公司获得了有史以来最大的固定订单，一年之内上百架737MAX被卖了出去。

　　正是这些737MAX，暗藏着巨大的安全隐患。2013年，当波音公司开始打造737MAX的时候，他们在一架45年前的机体上安装新的庞大的省油引擎。由于这些引擎过于庞大，所以必须放在离机翼更远更高的地方，这样微小的调整使得飞机在起飞的时候，机身可能会因仰角过高而造成失速。为了应对这个问题，MCAS被设计了出来。它被用来调整飞机的仰角，当它侦测到飞机仰角过高，它就会自动压低机头，帮助飞行员压平飞机。

　　波音最终迫于压力拿出的文件所显示的内容，其胆大妄为令人瞠目一组波音员工在一次会议上讨论了MCAS系统，这次讨论证实了该系统从一开始就是波音的麻烦。MCAS系统是一次重要的调整，需要FAA对航空公司开启额外的培训。文件里说“如果我们强调MCAS是一项新功能，可能会需要进一步的认证和培训。对外，我们可以说这是速度配平的微调。”“速度配平”是原有的系统，飞行员无需额外训练。

　　新的飞机被交付时，没有人发现飞机的基础设计出了问题。直到2018年失事，737MAX卖出了五千多架，销售量连年增长，利润滚滚而来。这样的业绩让华尔街的投资人乐开了花。

　　而随着更多的文件被公布，调查员们发现，欺诈在波音公司内部已经司空见惯。另一份文件显示，MCAS系统之所以能够侦测到飞机的飞行仰角，是因为在机身上装有一个迎角传感器，如果这个传感器失灵，它就会向MCAS系统传递错误信号，试图从飞行员手里抢夺飞机的控制权。令人惊异的是，如此重要的MCAS系统，仅仅由一个小小的、非常容易被机外物体撞坏的传感器控制。这并不符合飞机设计的一般准则，即不能有任何关键的飞机安全系统存在单一故障点。

　　狮子航空空难的谜底被揭晓。走进737MAX驾驶舱的飞行员，没有一个人知道MCAS的存在，包括机长布哈耶。MCAS所连接的位于机外的迎角传感器由于某种原因在飞行途中损坏了，导致MCAS收到了错误的信号，误以为飞机仰角过高，于是MCAS自动压低机头。飞行员不明白这是怎么回事，又进行了多次拉升，在这来回拉扯的搏斗中，上百人走向了死亡。

　　更加令人悲伤的是，2017年6月份的一封邮件中，狮子航空曾询问是否应给飞行员进行额外模拟训练。“绝对不需要。”波音回复道。

　　FAA前工程师理查德·里德在纪录片中说“波音从来没有和负责监管的FAA就这个系统沟通过。”波音向FAA隐瞒了MCAS系统。

　　波音公司内部员工知道MCAS留给飞行员的反应时间10秒。如果在一个飞行员在发现问题后10秒内不及时做出反应，事情便无法挽回。埃塞俄比亚空难中的飞行员，已经读过第一次空难之后的简报，知道了MCAS的存在，他也没有经过模拟训练。他关闭了系统，但为时已晚，手动控制无法挽回飞机俯冲的姿势，失控，坠机。

　　波音却将事故的主要原因归于两次事故的飞行员，他们承认MCAS失效，但始终认为是飞行员没有做到精确的处置。“他们还使用公关力量试图影响舆论风向。”安迪·帕斯特说。

　　“我们不应该责怪飞行员，也不应该期待飞行员可以去弥补设计的瑕疵。”在美国国会的听证会上，经验丰富的美国飞行员苏伦伯格说。

　　波音公司的老员工们在镜头前对公司的堕落痛心疾首，那是他们曾经引以为豪的“家”。工程师约翰·巴内特说“以前我们提出问题的时候，高层会说，好的，我们来处理。而在麦道收购之后，情况变了。波音会让提出问题的人消失。我在报告中写了对质量的担忧，结果就被降薪了。”

　　有着这样遭遇的员工不止巴内特一人，波音737工厂的前高级经理艾德·皮尔森也作证“我相信工厂的生产问题可能是造成这两次悲剧的原因。我多次以书面形式正式警告波音领导层，但这些警告都被忽略了。”

　　2021年1月，美国司法部正式起诉波音公司串谋zha骗FAA，波音公司同意支付25亿美元的罚金和赔偿金，避免了刑事起诉。

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