如何为HIV感染母亲所生儿童接种疫苗？

重要文件：国家卫生健康委办公厅关于印发非免疫规划疫苗使用指导原则（2020年版）的通知（国卫办疾控函[2020]977号）

国家卫生健康委关于印发国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）的通知（国卫疾控发[2021]10号）

其中都涉及到HIV感染母亲所生儿童接种疫苗的内容。

其实早在2007年，原卫生部印发《扩大国家免疫规划实施方案》中就包括了儿童免疫程序，并规定在现行全国范围内使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗纳入国家免疫规划，对适龄儿童进行常规接种。通过接种上述疫苗，预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎等传染病。

随后2016年，印发《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2016年版）》中给出了HIV感染母亲所生儿童接种疫苗建议。

今年印发的《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》第三部分常见特殊健康状态儿童接种，再次明确了HIV感染母亲所生儿童接种疫苗的内容。

今天，让我们简单介绍一下HIV感染母亲所生儿童接种疫苗的原则、儿童HIV感染诊断、儿童感染症状的诊断、儿童免疫抑制的诊断等相关内容。

一、如何诊断HIV感染母亲所生儿童HIV感染

15 岁以下及 18 个月龄以上儿童符合下列一项者即可诊断。

1）HIV抗体筛查试验有反应和HIV抗体确证试验阳性；2）HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性；3）HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL；4）有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；

18 个月龄及以下儿童诊断：为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性。

依据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》，要求开展HIV暴露儿童感染状况监测，加强艾滋病感染早期诊断检测和抗体检测服务，及时为确诊儿童进行治疗或提供转介服务。对HIV感染母亲所生儿童出生后可在48小时内、6周和3个月这3个时间点采集血标本，进行婴儿艾滋病感染早期诊断检测（核酸检测），如果核酸检测阳性需尽快复检，两次核酸检测结果阳性可诊断为HIV感染。早期诊断检测结果为阴性或未进行早期诊断检测的儿童，应于12月龄时进行HIV抗体筛查，筛查结果阴性者，排除HIV感染；筛查结果阳性者，应随访至满18月龄，并再次进行HIV抗体检测，如阴性报告阴性艾滋病初期，若抗体检测结果仍为阳性者应及时进行确证实验，明确HIV感染状态。HIV检测需依据《全国技术规范（2020版）》。

儿童AIDS诊断

15 岁以下儿童符合下列一项者即可诊断：1）HIV 感染和 CD4+T 淋巴细胞百分比＜25％(＜12 月龄),或＜20％(12 月龄～36 月龄),或＜15％ (37 月龄～60 月龄),或 CD4+T 淋巴细胞计数＜200／mm3(5 岁～l4 岁)；2）HIV 感染和伴有至少一种儿童 AIDS 指征性疾病。

二、如何诊断儿童感染症状 （15岁以下）

1.急性HIV感染时：初次感染 HIV的1 个月内出现发热、咽痛、皮疹、肌肉关节痛、淋巴结肿大、头痛、腹泻、恶心、呕吐等一组临床表现。

2.在免疫系统轻度缺陷时出现（包括如下任一项）：不明原因的肝脾肿大；结节性痒疹；反复发作或持续性的上呼吸道感染；带状疱疹；广泛的疣病毒感染；广泛的传染性软疣感染；线形齿龈红斑；口角炎、唇炎；反复发作的口腔溃疡；不明原因的持续性腮腺肿大；甲癣。

3.在免疫系统中度缺陷时出现（包括如下任一项）：不明原因的中度营养不良；不明原因的持续性腹泻；不明原因的发热(＞37.5 ℃)，反复或持续 l 个月以上；口咽部念珠菌感染(出生 6 周～8 周内除外)；口腔黏膜毛状白斑；急性坏死性溃疡性牙龈炎、牙周炎或口腔炎；淋巴结结核；肺结核病；反复发作的严重细菌性肺炎；有症状的淋巴性间质性肺炎；慢性 HIV 相关性肺病，包括支气管扩张；不明原因的贫血(血红蛋白＜80 g/L)和中性粒细胞减少(中性粒细胞数＜0.5×109/L)和(或)慢 性血小板减少(血小板数＜50×109/L)。

4.在免疫系统重度缺陷时出现（为AIDS指征性疾病，包括如下任一项）：不明原因的严重消瘦，发育或营养不良；肺孢子菌肺炎；食管、气管、支气管或肺念珠菌感染；播散性真菌病(组织胞浆菌病或球孢子菌病)；反复发作的严重细菌性感染，如脑膜炎、骨或关节感染、体腔或内脏器官脓肿、脓性肌炎(肺炎除外)；肺外结核病；播散性非结核分枝杆菌感染；慢性单纯疱疹病毒感染(口唇或皮肤)，持续 1 个月以上；任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染；巨细胞病毒感染，包括视网膜炎及其他器官的感染(新生儿期除外)；慢性隐孢子虫病(伴腹泻)；慢性等孢子虫病；症状的 HIV 相关性心肌病或肾病；卡波西肉瘤；脑或 B 细胞非霍奇金淋巴瘤；弓形虫脑病(新生儿期除外)；马尔尼菲青霉病；肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎；进行性多灶性脑白质病；HIV 相关神经认知障碍。

三、如何诊断儿童免疫抑制

1.15岁以下及5岁以上儿童：CD4+T淋巴细胞计数≥500/mm3，提示无免疫缺陷；350/mm3～499/mm3，提示轻度免疫缺陷；200/mm3～349/mm3，提示中度免疫缺陷；＜200/mm3，提示重度免疫缺陷。

2．5岁及以下儿童见下表：

5岁及以下儿童CD4+T淋巴细胞在外周血T细胞中百分比与免疫抑制的关系

四、什么是HIV感染母亲所生儿童接种疫苗的原则

1.免疫规划疫苗

对于HIV感染母亲所生儿童的HIV感染状况分3种：

1）HIV感染儿童；

2）HIV感染状况不详儿童；

3）HIV未感染儿童。

由医疗机构出具儿童是否为HIV感染、是否出现症状、或是否有免疫抑制的诊断。HIV感染母亲所生小于18月龄婴儿在接种前不必进行HIV抗体筛查，按HIV感染状况不详儿童进行接种。

1）HIV感染母亲所生儿童在出生后暂缓接种卡介苗，当确认儿童未感染HIV后再予以补种；当确认儿童HIV感染，不予接种卡介苗。

2）HIV感染母亲所生儿童如HIV感染或感染状态不详时经医疗机构诊断具有艾滋病相关症状或免疫抑制症状，不予接种含麻疹成分疫苗；如HIV感染儿童但无症状和无免疫抑制或感染状态不详但无症状，可接种含麻疹成分疫苗。

3）HIV感染母亲所生儿童可按照免疫程序接种乙肝疫苗、百白破疫苗、A群流脑多糖疫苗、A群C群流脑多糖疫苗和白破疫苗、脊灰灭活疫苗、乙脑灭活疫苗、甲肝灭活疫苗。

4）HIV感染母亲所生儿童除非已明确未感染HIV,否则不予接种乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、脊灰减毒活疫苗。

5）非HIV感染母亲所生儿童，接种疫苗前无需常规开展HIV筛查。如果有其他暴露风险艾滋病初期，确诊为HIV感染的，后续疫苗接种按照HIV感染儿童的接种要求。

2.非免疫规划疫苗

非免疫规划疫苗是对免疫规划疫苗的一个补充。接种时参考《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021）》确定的有关原则，同时应当遵守预防接种工作规范、非免疫规划疫苗使用指导原则（2020年版）、非免疫规划疫苗使用技术指南（中国疾病预防控制中心制定）和各省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门制定的接种方案。上述文件尚未制定或未作出规定的非免疫规划疫苗，按照疫苗说明书使用。

结语：依据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》，要求及时对HIV感染孕产妇所生儿童进行母婴传播风险评估，根据其母亲抗病毒治疗、实验室检测等情况，将儿童分为高暴露风险或普通暴露风险。对于HIV感染母亲所生的儿童、正在接受全身免疫抑制治疗的儿童等这些特殊儿童的疫苗接种，此前各地有不同的执行标准，大多是依据临床医生的接种经验或专家共识。今年发布的《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》中对这部分儿童的疫苗接种增加了说明，为接种医生提供了接种依据。

特殊健康状态儿童（包括HIV感染母亲所生儿童）的疫苗接种策略需要多学科会诊进行风险评估，需要疾控中心和接种单位与临床专科合作。建议有条件的医疗机构开设“疫苗接种评估门诊”，开设特殊健康状态儿童接种咨询门诊。建议疾控中心协调医院资源，培训相关人员，推动和保障特殊健康状态儿童的疫苗接种。

参考文献

1.《扩大国家免疫规划实施方案》。卫疾控发〔2007〕305号。

2. 国家卫生健康委办公厅关于印发非免疫规划疫苗使用指导原则（2020年版）的通知。国卫办疾控函〔2020〕977号。

3. 国家卫生健康委关于印发国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2016年版）的通知。国卫办疾控发〔2016〕52号。

4．国家卫生健康委关于印发国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）的通知。国卫疾控发〔2021〕10号。

5．国家卫生健康委办公厅关于印发预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）的通知。国卫办妇幼函〔2020〕928号。

6. 中华人民共和国国家卫生健康委员会.艾滋病和艾滋病病毒感染诊断：WS293-2019[S].2019.

7. 中国疾病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范（2020年修订版）[S].2020.