艾滋病治疗和随访

.感染者医学管理原则

对所有初次诊断为hiv感染者/艾滋病患者，都应采集完整病例和体检。有条件时，争取进行cd+细胞计数和病毒载量测定。一般情况下，对无症状hiv感染者，应定期随访（间隔～6个月/次），观察感染者临床表现和实验室免疫学和病毒学指标的变化，适时指导抗病毒治疗或预防机会性感染。对于接受抗病毒治疗者，随访间隔应适当缩短。hiv感染者/艾滋病患者应注意休息，加强营养，采纳的生活方式，避免传染他人。对有症状的患者，应采用根据其所处的hiv感染的不同病期的抗hiv治疗、免疫调节、抗机会性感染和肿瘤以及对症治疗（如医学护理、心理支持和营养调理）。

.抗病毒治疗

99年以来，抗艾滋病病毒治疗上取得了明显的进展。新的药物不断涌现，抗逆转录病毒的联合疗法逐步规范化。随着西方国家对hiv感染者加强临床管理，实施高效抗逆转录病毒疗法（highlyactiveantiretroviraltherapy,haart），使其艾滋病的发病率和死亡率明显下降艾滋病治愈，hiv感染者/艾滋病患者存活期延长、生活质量提高。但是目前9%感染者生活在发展中国家，他们由于经济、医疗条件的限制，绝大多数难以享受到治疗方面取得的成就。这不仅是由于该疗法药物昂贵，而且该疗法的实施，必须有受过专门培训的医生加以指导、实验室强大的支持，以观察药物的毒副作用、监测疗效以及耐药性的产生等。

.抗病毒药物种类

目前已批准生产的有三大类共种化学治疗药物，包括种核苷类逆转录酶抑制剂（nucleosidereversetranscriptaseinhibitors,nrti）、种非核苷类逆转录酶抑制（non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors,nnrti）及6种蛋白酶抑制剂（proteinaseinhibitors,pi）。

抗逆转录病毒药物种类及其用法和不良反应

nrti()齐多夫定

(zidovudine)zdv或azt00mg,每日次

00mg，每日次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少)

()去羟肌苷

(didanosine)ddi>60kg:00mg,每日次

()扎西他滨

(zalcitabine)ddc0.7mg～0.7mg

每日次周围神经炎、胃炎、胰腺炎

()司他夫定

(stavudine)

dt>60kg:0mg,每日次

()拉米夫定

(lamivudine)tcmg/kg,每日次贫血、恶心、头痛、疲乏、中性粒细胞减少

、胰腺炎、周围神经炎

nnrti()奈韦拉平

(nevirapine)00mg,每日次

共日,然后每日次

00mg,每日次皮疹、肝功能损害（诱导细胞色素p0酶)

()台拉韦定

delavirdinedlv00mg,每日次皮疹、头痛（诱导细胞色素p0酶)

()efivarenz600mg,每日次焦虑（孕期禁用)

pi()英地那韦

(indinavir)idv800mg,每8h.次

饭前h./饭后h肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素↑、

血小板↓等

()里托那韦

(ritonavir)rtv600mg每h次

尽量与食物同服消化道症状、感觉异常、肝炎、转氨酶/

cpk/尿酸/血糖↑等

()沙奎那韦

(saquinavir)saq600mg,每日次

与大量食物同服消化道症状、转氨酶↑、高血糖

()fortovase0mg,每日次

与大量食物同服消化道症状、头痛、转氨酶↑、高血糖

()奈费那韦

(nelfinavir)nvp70mg,每日次

与大量食物同服腹泻、高血糖

(6)amprenavir600mg,每日次恶心、腹泻、皮疹、头疼等

.开始治疗的时机返回子目录

对于什么时候是开始治疗的最佳时机，目前尚无定论。一般认为，应该结合感染者的病毒载量、cd+细胞数和临床状况而定。不同国家有各自的指导方案。英国hiv协会000年月的治疗指导方案建议：①对所有出现hiv感染相关症状者，无论其cd+细胞数和病毒载量多少，都应开始抗逆转录病毒治疗。②对于急性hiv感染者，一旦决定开始治疗，就应在血清阳转6个月内开始，原则上越早越好。③对于无症状感染者，则应该根据感染者的病毒载量、cd+细胞数以及其它情况进行综合考虑，包括感染者本人的意愿、能否坚持服药以及发生疾病进展的危险性大小等。若该无症状感染者cd+细胞下降速度进行性加快、病毒载量明显上升或cd+细胞数0000拷贝/ml(bdna法)或000拷贝/ml(rt-pcr法)者，应该开始治疗。

.开始治疗前的准备返回子目录

开始治疗前，须对以下情况进行评估：完整的病史和体检；cd+细胞数及其百分比、血浆病毒载量；全血细胞计数、肝功和转氨酶等生化指标；血清学检测（梅毒vdrl或rpr试验、乙型肝炎、丙型肝炎、弓形体和巨细胞病毒）；结核菌素皮试；（女性）妇科宫颈细胞学涂片；如果有相应系统的症状，还应进行胸透/胸片和眼部检查。

.开始的治疗方案

目前抗逆转录酶病毒治疗的目标是在开始治疗8周后，使血浆病毒载量降低个log(0倍)，～6个月降到低于常用的vl检测下限(.疗效观察

在开始治疗后艾滋病治愈，定期随访很有必要。一般要求是在开始服药后的第周、第8周、个月各随访一次，以后每个月一次。随访的目的包括及时掌握感染者的临床状况、监测药物的疗效和药物的不良反应。病毒载量（vl）是评估治疗方案效果的最重要指标，目前认为治疗有效的标志是在开始治疗8周后，血浆病毒载量降低个log(0倍)，至6个月降到低于检测下限(.6何时需要改变治疗方案

由于目前抗逆转录酶病毒药物数量有限，改变方案意味着感染者将来选择范围缩小了，所以改变治疗方案需要非常慎重。临床上，需要改变治疗方案的原因可能有四种：最新临床试验结果提示，感染者正在使用的不是最佳治疗方案，如仅用nrti或nrti，而血浆病毒载量可以测得到。感染者虽然采用高效的治疗方案，如pi+nrti，开始血浆病毒载量降低低于可测定的水平，一段时间后，血浆病毒载量回升到可测到的水平；或者cd+细胞数量继续下降；或者患者有临床进展的表现。感染者采用了证明是高效的治疗方案如pi+nrti，治疗开始以来，血浆病毒载量一直可测得到。严重的毒副作用，使感染者难以坚持治疗。

.7如何改变失败的治疗方案

针对不同原因，采取不同的策略。如果是因为严重毒副作用的话，则仅更换引起该作用的药物，最好用具有不同毒性和副作用的同一类药物取代之。对已取得血浆病毒载量在检测水平之下，而目前感染者只使用nrti，这时感染者可以继续用原方案，但是最好是根据推荐的最佳方案作相应的调整。对于使用的治疗方案不是目前推荐的最佳配伍者、抗病毒治疗效果不佳者，原则是改用至少种以往没用过的抗病毒药物，而且它们与以往用过的药物不存在交叉耐药。最理想的是用一个全新的、与以往用过的药物无交叉耐药的、临床试验结果提示抗病毒效果好的治疗方案加以取代。（）对于已经使用了推荐的最佳治疗方案，结果疗效不佳者，应该进行耐药性检测（基因型和表型），尽可能改变所有使用的药物、采用新一类的抗逆转录病毒药物。在某些情况下，可以建议患者参加一些新药的临床试验，否则只能仍然使用抗病毒效果不是那么好的治疗方案。

.免疫调节治疗

hiv感染是一种慢性、进行性发展的免疫功能缺陷性疾病，故而人们试图通过多种免疫疗法，以增强感染者免疫功能，减缓疾病进展。主要用于免疫调节的药物有种：α干扰素00万iu，皮下或肌肉注射，每周次，～6个月一个疗程。il-0万iu，连续静脉点滴小时，每周次，共～8周。丙种球蛋白定期使用，能减少细菌感染的发生。中药如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等有调节免疫功能的作用。目前有些研究工作已经发现某些中药或其他成份，在体外试验能抑制hiv，具有良好的前景。另外，也有报导某些疫苗能诱导有益的免疫应答，减少感染者的发病。

.常见机会性感染和肿瘤治疗

对于已出现部份免疫缺陷者（cd+细胞