解读2021版中国艾滋病诊疗指南

世界卫生组织将每年的12月1日定为世界日，今年是第34个世界艾滋病日，主题是“End inequalities. End AIDS.End pandemics. ”(中文主题：生命至上，终结艾滋，健康平等。)

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病毒(HIV)，亦称艾滋病病毒。艾滋病是影响公众健康的重要公共卫生问题之一。

2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》(简称《指南》)第一版，2011年、2015年和2018年分别进行了更新。本版《指南》是在2018年第四版《指南》的基础上参照国内外最新研究进展修订而成，今天我们一起来学习一下。

流行病学

联合国艾滋病规划署(UNAIDS)估计，截至2020年底，全球现存活HIV/AIDS患者3770万，当年新发HIV感染者150万，有2750万人正在接受抗病毒治疗(Antiretroviral therapy，ART，俗称 “鸡尾酒疗法”)。联合国2021年6月8日“到2030年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺：将预防作为优先事项，确保到2025年，有效的艾滋病综合预防方案涵盖95%的有HIV感染风险者；承诺2030年前实现“三个95%”目标，即95%的HIV感染者能得到确诊，95%的确诊者能获得ART，以及95%的接受治疗者体内病毒得到抑制；承诺2025年之前消除HIV母婴传播；承诺到2025年，将每年新增HIV感染病例控制在37万例以下，将每年AIDS死亡病例控制在25万例以下，并消除与HIV相关的一切形式的污名化与歧视，实现到2030年终结艾滋病流行的目标。

病原学特点

HIV在病毒分类学上属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径100~120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。HIV分为HIV-1型和HIV-2型。HIV基因组全长约9.7kb，基因组两端长末端重复序列(LTR)发挥着调节HIV基因整合、表达和病毒复制的作用。HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙肝病毒(HBV）有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。除此之外，70%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃处理30min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃处理20min可将HIV完全灭活。

发病机制

HIV主要侵犯人体的免疫系统艾滋病急性期，包括CD4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。此外，HIV感染也会导致心血管疾病(CVD)、骨病、肾病和肝功能不全等疾病的发病风险增加。

实验室检查

HIV/AIDS患者的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，HIV核酸检测(定性和定量)也用于HIV感染诊断。HIV抗体检测包括筛查试验和补充试验，HIV补充试验包括抗体补充试验(抗体确证试验)和核酸补充试验(核酸定性和定量检测)。HIV核酸定量和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV耐药检测可为ART方案的选择和更换提供指导。

临床表现与分期

从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在病程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后的临床表现，HIV感染的全过程可分三个期即急性期、无症状期和艾滋病期。

急性期

通常发生感染HIV的6个月内。部分感染者在急性期出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤相关的临床表现。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后自行缓解。

此期在血液中可检测到HIVRNA和p24抗原，CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝生化指标异常。

无症状期

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。持续时间一般为4~8年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征。

艾滋病期

为感染HIV后的终末阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数多

抗病毒治疗

治疗目标

最大限度的抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；重建免疫功能；降低异常的免疫激活；减少病毒的传播、预防母婴传播；降低HIV感染的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的预期寿命，提高生活质量。

国内现有抗反转录病毒药物介绍

目前国际上共有六大类30多种药物，分别为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂(INSTIs)、融合抑制剂(FIs)及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs以及FIs五大类(包括复合制剂)，见表2。

成人及青少年抗病毒治疗

初治患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs(含利托那韦或考比司他)或者INSTIs；也可以选用复方单片制剂(STR)。基于我国可获得的抗病毒药物，成人及青少年初治患者ART的推荐及替代方案见表3。

儿童抗病毒治疗

儿童一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始ART。如某种原因不能启动ART，则需要密切观察患者的病毒学、免疫学和临床状况，建议每3~4个月监测一次。儿童患者初治推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为INSTIs或NNRTIs或者增强型PIs(含利托那韦或考比司他)，基于我国目前的临床实践，推荐的具体方案见表4。

哺乳期妇女抗病毒治疗

母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养，尤其是病毒载量仍可以检测到的母亲，不推荐母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续ART，方案与怀孕期间ART方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。

静脉药物依赖者美沙酮维持

静脉药物依赖者开始ART的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在启动ART前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含RAL或DTG或BIC的ART方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

合并HBV感染者

不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART。(1)HIV/HBV合并感染者应同时治疗两种病毒感染，包括两种抗HBV活性的药物，ART方案核苷类药物选择推荐TDF(或TAF)+3TC(或FTC)，(其中TDF+FTC、TDF+3TC、TAF+FTC均有合剂剂型），但TAF所致肾毒性和骨质疏松的发生率低于TDF。(2)治疗过程中需对HBV相关指标，如HBVDNA定量、肝脏生化学、肝脏影像学、HBV耐药等进行监测，警惕肝硬化、肝细胞癌的发生。(3)对于HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有1种对HBV有活性的核苷类药物(TDF、3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)的方案治疗乙肝，以避免诱导HIV对核苷类 药物耐药性的产生。

艾滋病相关肿瘤

艾滋病相关肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需关注非HIV定义性肿瘤如肝癌、肺癌、 肛周肿瘤等的筛查、诊治和处理。肿瘤的确诊依赖病理活检。

治疗需根据病情给予个体化综合治疗，包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入和放疗。所有的艾滋病合并肿瘤的患者均建议尽早启动 ART，需要注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用，尽量选用骨髓抑制作用和药物间药物相互作用小的ART方案如含INSTs或FIs的方案。肿瘤的诊治不应因感染HIV而降低要求，应提倡多学科合作诊治(MDT)模式的应用，应与肿瘤科、介入科、病理科、外科等专家一同制订诊治方案。治疗中注意预防各种并发症尤其是感染的 发生。

HIV暴露处理与预防阻断

暴露后预防(PEP)指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或者感染状态不明者发生明确的体液交换行为，尽早(不超过72h)服用特定的抗HIV药物，降低HIV感染风险的生物学方法。HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露两部分。

HIV感染的全程管理

ART的出现和应用使艾滋病相关机会性感染和肿瘤大大减少，将艾滋病变为一种可以治疗但目前 尚难以彻底治愈的慢性疾病，随着HIV/AIDS患者生存期的延长，各种非艾滋病定义性疾病(Non-AIDSdefining Diseases，NAD)如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势，这些疾病已经成为后ART时代影响HIV/AIDS患者生存质量和预后的主要原因。

ART带来疾病谱的变化也相应改变着HIV/AIDS患者的诊治与关怀模式。HIV感染的全程管理是指患者在确诊HIV感染后多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。全程管理的关注环节主要包括：(1)HIV感染的预防和早期诊断；(2)机会性感染的诊治和预防；(3)个体化抗病毒治疗的启动和随访艾滋病急性期，服药的依从性教育和监督；(4)非艾滋病定义性疾病的筛查与处理；(5)社会心理综合关怀。HIV感染的全程管理的诊治模式是一种以感染科医生主导的多学科协作的诊治模式。

参考文献：中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组，中国疾病预防控制中心.中国艾滋病诊疗指南（2021年版）.