艾滋病患者创伤后救治的注意事项

是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的波及全球的灾难性疾病。自上世纪80年代以来，全球已经有7000多万人感染了HIV，其中已有3000多万人死于艾滋病。

HIV可以破坏人类的免疫系统，免疫功能低下后容易发生各种机会性感染。在人类发现艾滋病的初期，由于没有特效的治疗方法，者可能在5～8年内发展为艾滋病艾滋病初期，而艾滋病的病死率几乎是100%。

HIV感染者免疫功能低下，一旦遭遇创伤，不仅患者的术后感染性并发症高，同时救护人员有的风险。及时救治有HIV感染的创伤患者，规避职业暴露的风险，是医护人员面临的共同挑战。

一、HIV感染者创伤后的救治流程如何？

目前，我国已经有了比较健全的创伤急救体系。发生严重创伤后，患者一般由创伤急救体系实施从院前急救快速转运到院内，院内救治包括急诊科急救、专科手术治疗及重症监护治疗。在这些救治过程中，往往来不及检测HIV抗体和患者的免疫功能。如果检测发现伤员的HIV抗体阳性，在抢救中有人接触了患者血液或分泌物，有些医护人员往往惊慌失措。

目前，我国对HIV感染者合并外科疾病的择期手术，一般是将HIV感染患者转到传染病医院进行手术治疗。但是创伤急救手术需要在就近的医院完成。国际上对HIV感染者合并创伤或其他外科疾病需要手术时，一般都在综合性医院，而不是集中到传染病专科医院手术。严重创伤，复杂手术和CD4+T淋巴细胞的降低是术后感染性并发症和死亡的主要因素。

二、创伤急救中接触HIV，如何做暴露防护？

由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之为职业暴露。HIV感染者的血液和分泌物中可能含有HIV，对HIV感染的创伤伤员进行救治时，医护人员有发生职业暴露的风险。

对HIV感染者手术的职业暴露预防，与应对乙型肝炎或丙型肝炎患者相同，常规穿戴手术隔离衣和帽子口罩，最好是戴双层乳胶手套，手术器械消毒与消毒相同。目前，国内有些医院在对HIV感染者手术时穿戴用于防护烈性呼吸道传染病的防护衣，属于过度防护。因为HIV是通过接触血液和体液传播，不能通过完整的皮肤侵入人体。

医护人员在抢救伤员时不慎直接接触了患者的血液或体液，若皮肤和黏膜没有破损，立刻用水清洗干净就可以了。如果医护人员的皮肤黏膜有损伤的部位接触了HIV感染者的血液，或者是在手术中不慎划破了自己的皮肤黏膜，需要立即冲洗和消毒受伤部位之后，口服抗逆转录病毒药物４周，可以完全阻断HIV病毒对职业暴露者的感染。

三、如何为HIV患者选择创伤修复的时机和方法

最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，稍重者有皮肤和皮下组织断裂，并出现创口；严重创伤可伴有、肌腱、神经的断裂及、肢体离断。损伤程度及组织再生能力决定修复的方式。治疗原则应是尽快缩小创面、防止再损伤和促进组织再生。对轻度皮肤和皮下组织断裂，清洁后对合伤口就行。对有肌肉、肌腱、神经断裂的伤口，宜尽快清创后作Ⅰ期缝合。对组织损伤小、创缘整齐、无感染的创面，作Ⅰ期缝合伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。

对严重污染且在伤后8h以上，已经发生感染的伤口，要在彻底清创后放置引流艾滋病初期，待感染控制后再作Ⅱ期缝合。当肌肉纤维受到损伤时，肌筋膜尚存，未受到伤害的肌肉残端能生长进入肌肉膜内，受到损伤的肌肉卫星细胞，具有干细胞性质，分裂分化成肌肉细胞，成为肌肉纤维，填补受损部位，同时形成肌肉纤维与肌筋膜的粘连，当肌肉和肌筋膜受到损伤时，受损的部位则由肌筋膜分泌出胶原蛋白对损伤的组织进行填补，分泌过多的胶原蛋白同时也将组织间隙进行了填充，胶原蛋白形成胶原纤维。肌腱再生能力很强，其损伤后的修复过程主要依靠腱内和腱外的各级疏松结缔组织中的成纤维细胞，他们增生合成胶原蛋白，由于分泌过多，同时也充填了腱内组织间隙，最终形成了胶原纤维，使肌腱韧带变性、变硬。在骨膜损伤的情况下，钙盐可通过损伤的组织进入到肌腱，韧带和肌肉中，使其钙化。损伤后的肌筋膜分泌出胶原蛋白，自身修复的同时，也填充了肌肉纤维和肌筋膜的间隙，最后形成瘢痕组织。因伤口大、组织缺损多、创缘分离较远、污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，这类伤口愈合时间长并且遗留明显瘢痕。

由于显微外科技术的发展，在清创时要尽可能保存有生机的组织和器官，特别是非常重要的器官。例如上肢严重挤压伤合并伤口严重污染，但是手部无严重损伤，在清创后手的血液供应又不能恢复，可以考虑将手带血管与严重损伤部位离断，然后将离断的手与自身某部位的动静脉血管吻合，将手暂时寄养在自体某部位。待严重损伤的上肢创面感染控制，基本愈合后应用显微外科技术，再次手术将寄养的手移植回位到原来的上肢。

四、HIV患者围术期治疗注意事项

HIV感染者免疫功能低下，更容易发生感染性并发症。对这些创伤患者的救治，除需要有创伤救治的基本知识和技术外，还需要掌握有关消毒隔离的基本技术和传染病救治的基本知识，做好自我防护。一旦发生职业暴露需要及时的暴露后处理。对有明显免疫功能损伤的HIV感染患者，围术期继续应用抗逆转录病毒治疗，控制机会性感染，及时处理各种并发症。

HIV感染者术后发生感染并发症是一个复杂的临床问题，涉及多个环节及多因素的影响。在综合医院的创伤外科医师缺少有关传染病治疗的专业技术，而传染病专科医院缺少综合救治能力。由于创伤感染控制不是单因素环节，临床上应强调综合医院创伤急救医护人员掌握有关职业暴露防护及传染病治疗的专业技术，传染病专科医院发展综合救治能力或提供可以开展多学科手术平台。目前临床对HIV感染者创伤后发生感染并发症的控制还是不尽人意，需要进一步探索以期取得更好的治疗效果。

总而言之，由于抗逆转录病毒药物治疗的推广应用，HIV感染者可以长期生存，甚至可以达到与正常人群相接近的生命预期。国内每年又有数万例新增加的HIV感染者，所以HIV感染患者将逐渐增多。创伤急救人员接触HIV感染者的概率与发生职业暴露的概率也会增多。所以要多了解与学习HIV感染患者创伤后救治的相关指南与共识。

参考文献：

[1]人类免疫缺陷病毒感染患者创伤后救治的专家共识,中华卫生应急电子杂志.2017.3(6):321-324.

[2]WHO官网

[3]刘保池,艾滋病病毒感染患者创伤后急救及职业暴露的防护[J]中华创伤杂志，2017，33（2）：104-106