艾滋病治愈 CSID 2022：HIV专题报道

2022年8月11日—8月13日中华医学会第十七次全国感染病学术会议暨第三届国际感染病高峰论坛（CSID 2022）在安徽省合肥市以线上线下相结合的形式召开。本届会议各位专家就艾滋病毒（HIV）感染者功能性治愈的研究进展、HIV患者的心血管风险管理策略以及HIV急性感染期管理共识等主题分享了前沿资讯。

空军军医大学唐都医院孙永涛教授、福建医科大学孟超肝胆医院陈雅红教授、深圳市第三人民医院王辉教授分别进行了主题发言。

HIV感染功能性治愈的研究进展

随着时代的发展，临床对HIV治愈提出了进一步的要求，孙永涛教授就HIV治愈定义和难点以及研究进展进行了发言。

HIV治愈的定义

目前HIV感染者要终身吃药的原因在于抗逆转录病毒治疗（ART）用药期间HIV病毒检测不到，但停药后又将反弹（图1）。而临床追求的HIV功能性治愈指经过治疗后达到以下几项要求：

无需ART仍可维持HIV RNA 检测不到；

CD4细胞计数和免疫功能保持正常；

无疾病进展和相关并发症；

无HIV传播性；

可维持XX年（具体维持多少年暂无定论）。

图1 ART停药前后HIV-1病毒载量

“柏林病人”治愈之法是否能广泛推广？

世界上首例HIV治愈者“柏林病人”是经过骨髓移植治愈的，但目前此法不适用于临床广泛推广，具体原因在于：

骨髓移植费用高昂、过程复杂、充满风险；

捐献者须携带缺失的CCR5受体delta32的基因，而中国人携带此基因的比例为0.00119；

同时要考虑HLA配型。

HIV治愈的难点

HIV病毒储存库存在多种细胞组织中，研究困难；

与一些ART药物组织扩散不足有关；

疾病固有特征有利于HIV持续感染。

HIV治愈研究进展

基于以上HIV治愈难点，要求清除病毒的策略应靶向HIV所有感染细胞，并达到组织且具有特异性，以此为出发点，以下（表1）是不同方向的研究进展。

表1 HIV功能性治愈策略及研究进展汇总

HIV感染者心血管疾病风险管理策略

陈雅红教授称随着HIV感染者生存期的延长，各种非HIV定义性疾病，如心脑血管疾病等呈上升趋势，成为后高效联合抗逆转录病毒治疗（HAART）时代影响HIV感染者生存质量和预后的主要原因。

危险因素

HIV感染者的心血管疾病发病机制尚未明确艾滋病治愈，目前认为是多种因素相互作用的结果：

HIV感染相关因素（图2）；

图2 HIV相关炎症可能是HIV感染者合并心血管疾病的重要原因

与HAART有关，一项来自秘鲁的回顾性研究表明，ART治疗≥5年的患者血脂异常率高达50%（图3）；

图3 ART不同治疗年限脂质代谢异常发生率

心血管疾病的传统危险因素，如老龄化、吸烟等不良生活方式。

HIV感染者心血管疾病的管理建议

2021年欧洲艾滋病临床协会对HIV感染者心血管疾病的预防和管理做出了较为明确的推荐，HIV感染者的低密度脂蛋白（LDL-C）至少控制到3.0mmol/L以下，比正常人更严格，相关管理建议如下：

①调整生活和饮食习惯

减少膳食饱和脂肪摄入可改善LDL-L水平；

更少的卡路里，更多的运动，减轻体重和戒烟往往会改善（增加）；高密度脂蛋白（HDL）水平；

吃鱼、减少卡路里、饱和脂肪和酒精的摄入会降低甘油三酯（TG）水平。

②以上措施无效，考虑更换抗病毒药物，以降低心血管疾病风险为目的调整ART方案的选择

使用其他非核苷类逆转录酶抑制剂，整合酶抑制剂或已知会导致较少代谢紊乱和/或降低心血管疾病风险的其他利托那韦增强的蛋白酶抑制剂；

考虑用替诺福韦酯替代齐多夫定或阿巴卡韦，或使用核苷类逆转录酶抑制剂保护方案。

③最后考虑使用降脂药

应用指征：所有确诊血管疾病的患者以及对应其脑血管疾病风险等级LDL-c未达标的患者不论其血脂水平如何，均应使用他汀类药物；

在他汀类药物不耐受的HIV感染者中，应考虑高强度他汀类药物和ART之间的药物相互作用；经他汀药物和/或依折麦布治疗无法达到LDL-c目标的患者，应考虑使用PCSK9抑制剂；

他汀类药物降脂疗效好和心血管获益明确已得到肯定艾滋病治愈，但因其应用广泛，诸多与此药物相关的不良反应也有报道，应注意他汀类药物的用药安全性（图4）。

图4 目前对他汀类药物的部分副作用机制尚不清楚，为了尽可能降低他汀不良反应发生率，应采用小剂量开始治疗

HIV急性感染管理期专家共识

HIV急性期感染的症状缺乏特异性，多专科就诊，易被忽视，而这一时期患者传染性强，需要关注流行病学史并进行HIV筛查，尽早识别患者。

HIV急性期感染定义

感染HIV在6个月内；

部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤相关的临床表现；

临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状；大多临床症状轻微，持续1-3周后自行缓解；

血液中可检测到HIV RNA和P24抗原；

CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置；

部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝生化指标异常。

急性期HIV感染者筛查和诊断（图5）

图5 急性期HIV感染者筛查和诊断流程图

治疗和管理建议

HIV急性期感染推荐快速/立即启动治疗，从而取得临床获益:

快速抑制病毒复制，加速免疫重建；

减轻急性期症状，降低传播风险；

降低炎症活动度，从而降低潜在合井症的风险 ；

抑制病毒库扩展，改变感染进程，保护T细胞功能等。

推荐治疗方案

推荐含有能够快速降病毒和高耐药屏障的抗病毒治疗药物方案：

HIV整合酶链转移抑制剂（INSTI）或HIV蛋白酶抑制剂（PI）。