HIV感染初期的研究进展(4):HIV-1感染的早期诊断

HIV-1感染的早期诊断是非常困难的。尽管全球每天有1.4万名新的HIV感染者，但是大多数病例都没有能够在感染早期即被诊断。在6000万的HIV感染病人中，只有不到1000例病人在发病1个月内得到确诊。由于与普通感冒或单核细胞增多症的症状相似，且此时作为判断HIV-1感染最常用指标的HIV-1往往是阴性的，当病人真的出现急性期的症状时，大多会被误诊为病毒综合症，医生通常会告诉病人症状会自愈，而且这些症状的确会自愈。误诊的原因在于非艾滋病专业医务人员问诊不详细，临床知识和经验不够丰富，以及实验室检查的复杂性和难解释性。在一项临床实验中，436例有流行病学史具有急性期临床症状者，最终检出HIV抗体阳性者仅54例（12.4%）。

HIV感染的早期准确诊断异常重要，因为大约50%的新的性接触感染病例，都是发生于对方是HIV-1急性期和早期的阶段。有四项指标与HIV-1急性期诊断有关：HIV RNA、P24抗原、HIV-1抗体和淋巴细胞：

1、HIV RNA：急性期感染最确切的证据是在尚未检测到HIV-1抗体的情况下检测到HIV-1病毒的复制，敏感性最强的方法是测定血浆中的HIV-1 RNA。目前检测HIV RNA的方法，如bDNA，PCR和Genrobe等，敏感性都可以达到100%，特异性大约90%，但有时(2%～5%)会有假阳性的结果。假阳性检测结果通常在2000cp/ml以下，与真正的急性感染HIV-1的病毒量相比低很多，后者通常是0.25～95.5×106。对所有HIV-1 RNA检测假阳性病例，就同一份标本用同样的方法进行第二次检测，结果均为阴性，因此，双份血清进行RNA检查即可达到100%的敏感性和100%的特异性。在感染HIV后的数天内，病毒迅速复制和繁殖，随着特异性体液免疫应答的出现，迅速产生相应的抗体，随之病毒血症减轻，血浆中HIV RNA 的滴度会下降2～3个log，急性HIV感染的症状也会相应消失。

急性HIV感染时的血浆病毒载量水平不能预示疾病进程。在感染后平均6个月左右，病毒RNA将从最高峰下降到调定点，调定点的高低才预示以后疾病的进展速度。调定点VL>100000 cp /ml，CD4+T细胞每年下降约76个/uL，平均存活期为4.4年，如果调定点VL36270时，这一比例将增加为62%。

2、P24抗原：P24抗原的检测通常只有79%的敏感性，而特异性可达99.50%～99.96%。Bollinger等在印度的两个性病诊所进行的一项实验中连续检测了6495例就诊者，在5033例HIV阴性的病例中，3874例检测了p24抗原，其中58例（1.5%）发现阳性，这些人最后都出现了血清阳转。P24抗原检测时有几点需要注意：（1）P24抗原的阳性结果必须经过中和试验确认；（2）P24抗原阳性仅作为HIV感染的辅助诊断依据，不能依此确诊。由于P24抗原血症持续时间通常较短，仅2-4周，因此诊断HIV-1急性感染需要在P24抗原之后继续观察直至HIV-1抗体阳转。（3）HIV-1 P24抗原阴性结果只表示在本试验中无反应，不能排除HIV感染。

3、HIV抗体：HIV-1抗体检测方法通常包括初筛和确认。初筛通常使用酶联免疫吸附试验（ELISA），目前已有四代试剂。一代和二代HIV-1抗体具有较高的敏感性和特异性，但是只能在HIV-1血清阳转之后，并且有足够量的P24 IgG抗体存在的前提下才能确定诊断。三代试剂能够检测IgM抗体，因此能够检测更近期的感染。目前在临床已经较为广泛使用的第四代试剂，联合检测P24抗体和P24抗原，因此能在血清转换前即检测到HIV感染。需要注意的是，尽管这种方法能够比以前的任何一种方法都提前，但是当血清P24抗原和抗体的量相当时，出现假阴性的诊断结果是可能的。

HIV-1感染的确认需要进行免疫印迹试验（WB），符合以下2条标准之一者可判为HIV-1抗体阳性：①至少有2条env带（gp41和gp160/gp120）出现，②至少1条env带和p24带同时出现。在HIV感染的早期，在HIV-1抗体初筛阳性的情况下，也可以出现WB不确定的情况，这通常是指出现HIV抗体特异带，但不足以判定阳性。HIV-1抗体特异带包括：env带：gp160/gp120、gp41；gag带：p55、p24、p17（或p18）；pol带：p66（或p65）、p51、p31。处在血清转换期呈现WB不确定结果的病人，一般一个月之后就可以出现阳性结果。

4、淋巴细胞：HIV-1感染后的第一周，可以测出外周血淋巴细胞减少和血小板减少,但CD4+ T细胞/CD8+ T细胞比例正常，大于1。CD4+ T细胞通常一开始会出现明显的下降，后来又上升，但通常不能回到原来的水平，主要是因为HIV在细胞内大量繁殖，导致细胞破坏或转移到淋巴组织中有关。相反，CD8+ T细胞随之增多导致淋巴细胞数增加，第二周达到顶点艾滋病初期，CD4+ T细胞/CD8+ T细胞下降逆转；同时血液中出现非典型淋巴细胞。急性感染期后CD8+ T细胞将下降，但很少降到病前的水平，因此CD4+ T细胞/CD8+ T细胞比值将持续小于1。感染性单核细胞增多症是此时需要考虑的鉴别诊断，但同时需要与其他疾病进行鉴别诊断，包括巨细胞病毒感染，弓形体病艾滋病初期，风疹，梅毒与病毒性疱疹，弥散性淋球菌感染，其他病毒感染和药物的副作用。